咀嚼硬食时右侧下颌与眼周同时疼痛的病例

这是一例去标识化病例，最初为右眼疼痛，后来咀嚼硬食时右侧咬肌区域疼痛，并伴右眼周发热和不适。张口范围尚可，但右侧下颌有响声。

眼痛和灼热感可能有多种原因。本病例记录的变化不能保证其他人会得到相同诊断或出现相同反应。

患者症状持续约3年后，于2024年首次就诊。

先是眼痛，后来咀嚼硬食时下颌也疼

患者说：“原来是右眼疼。后来逐渐变成咀嚼硬食时右侧下颌疼，右眼周围也有发热感。好像下颌疼时眼睛也一起疼。”

他指向右侧咬肌区域。咀嚼比平时更硬的食物时，右侧下颌与眼周不适会同时出现。由于右侧症状一直更明显，他不确定左侧是否也有类似不适。

诊疗过程概览

对持续约3年的右眼周不适与咀嚼硬食时右侧下颌疼痛进行了综合评估。共就诊15次，其中5次包含注射治疗，另外10次为其他随访诊疗，计划中也包括颞下颌关节装置。

早期右侧关节响声先消失，但眼痛一度仍与最初相近。之后眼痛频率和总体不适下降，不过症状有时再次出现或改变模式。

第13次就诊时眼部和下颌均无不适；第14次无眼痛，但咀嚼硬食时双侧下颌疼；第15次再次确认眼部和下颌均无疼痛后结束诊疗。

眼部症状与下颌功能症状的变化被分别解读，而不是合并为一个结果。

下颌问题会与眼周疼痛同时出现吗？

颞下颌关节或咀嚼肌不适可以与眼周疼痛发生在同一时期，但不能仅凭眼痛诊断颞下颌关节问题。

应先检查眼部疾病和警示信号，再观察下颌与眼周症状是否会随咀嚼、紧咬或张口而反复共同变化。

需将下颌运动、张口幅度、关节响声及咀嚼肌触诊与症状变化比较。诊疗后眼痛减轻是有价值的过程信息，但不能证明最初眼痛来自颞下颌关节。

症状持续约三年

患者记得症状约始于2020或2021年，未确定确切年份。记录为不适持续约三年，近期并无突然明显加重。

长期存在的症状不一定始终由同一原因造成。评估时分别考虑眼痛起始时间、后来出现咀嚼痛的时间以及当前症状模式。

比较咀嚼硬食时的变化

与软食相比，硬食可能需要更强的咬肌活动。本病例中，在这一条件下右侧咬肌区域疼痛与眼周不适同时出现。

同一条件下反复共同变化是有用线索，但下颌痛与眼痛同时出现并不能证明咬肌或颞下颌关节导致眼痛。

张口尚可，但右侧下颌有响声

患者并非无法张口，但报告张口时右侧下颌有响声。仅凭张口尚可不能排除关节或肌肉问题。

只有响声而无疼痛或功能受限时，往往不需要治疗。本病例还存在咀嚼痛，因此同时评估张口幅度与轨迹、响声出现时点及咀嚼肌情况。

按压右眼下方时疼痛

按压右眼下方可引发疼痛，医生比较其位置和感觉是否接近患者平时的眼周不适。

触诊压痛提示局部敏感，但不能单独确定病因或诊断，需结合眼部状态、面部感觉、下颌运动以及咬肌和颞肌检查。

眼周发热感应先排查眼部原因

患者感觉眼周发热，不等于测得眼球温度或眼压升高。仍需考虑眼科、头痛和神经系统原因，不能用下颌诊断取代。

需要优先检查眼部的警示信号

出现突发视力下降或视野变化、严重充血伴突发眼痛、光晕、复视、转动眼球时剧痛、剧烈头痛伴呕吐、眼睑下垂、面部感觉改变或无力时，应尽快接受眼科、神经科或急诊评估。

诊室内评估了什么？

评估包括眼部症状的起始和持续时间、硬食与软食的差异、右侧咬肌和颞肌压痛、眼下按压能否再现疼痛、最大张口和下颌轨迹、右侧关节响声的时点及是否伴痛，以及咀嚼或紧咬时的变化。

检查了牙齿、牙龈和修复体，必要时结合颞下颌关节影像及眼科等其他科室结果。TMD通常不能靠单一检查确定，需综合症状位置、诱发条件、头颈面检查、下颌运动及适当影像。

治疗计划与就诊次数

共就诊15次，其中5次包含注射治疗，另外10次为随访及其他保守诊疗。该患者的计划中也使用了颞下颌关节装置。

并非仅因存在眼痛就选择装置，而是综合考虑约三年的过程、硬食咀嚼痛、关节响声、触诊、下颌功能、牙齿与咬合以及对装置的适应能力。

本院2024年装置使用比例约为4%

五福满世牙科2024年颞下颌关节就诊患者内部统计中，约4%接受装置治疗，并非所有患者都先使用装置。

初期可采用保守随访、自我管理或必要时注射，装置需求另行判断。对于持续牵涉痛或神经痛样疼痛并伴下颌功能和咀嚼变化的部分患者，在评估其他病因、牙齿咬合、关节肌肉、目标和适应性后可考虑装置。

4%仅描述本院2024年的诊疗分布，不能用于其他机构或所有TMD患者。

第2次：症状相近，但下颌响声消失

患者总体感觉与平时相近，但初诊时张口的“啪”声没有出现。响声可时有时无，不能因其消失就判断关节完全恢复，因此继续观察咀嚼痛、眼部不适、张口和运动。

第3次：右眼疼痛几乎未变

关节响声仍未出现，但其他症状几乎未变。右眼疼痛接近最初程度，主要在躺着看手机时出现，早晚无明显差异。

这一情境有参考价值，但不能证明姿势或手机使用是病因。需分别考虑屏幕时间、颈部和下颌位置、眼部状态以及下颌运动带来的变化。

第4次：相同情境再次眼痛

躺着看手机时眼痛再次出现。虽记录了重复情境，但仅凭这一模式不能确定手机使用或姿势是病因。

第5次：疲劳与晚间比进食更相关

患者认为进食与眼痛似乎无关。疼痛多在疲劳时出现，并非每次躺下都疼，有时严重、有时没有，总体可能略有减轻。

醒来时不痛，主要晚间出现，睡前有时疼有时不疼。这与之前“早晚无差异”的描述不同，因此两次观察均按时间保留，而不是互相覆盖。

第6次：频率下降多于强度

眼痛发作时强度相近，但发作次数减少。由于强度与频率可独立变化，因此分别记录。

不适通常在躺卧时出现，但这只是与眼部状态、疲劳、屏幕使用及颈颌位置共同考虑的线索，不能单独认定为病因。

第7次：LASEK后闭眼休息改变了多个条件

约一周前患者接受了准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK），之后较长时间闭眼休息，闭眼期间没有眼痛。

眼科手术、闭眼休息和屏幕暴露减少同时发生，因此不能把无痛仅归因于颞下颌关节诊疗，术后眼部判断应优先由手术眼科完成。

第8次：总体不适明显减少

患者表示不适明显减少，但没有因此假定状态会一直稳定，仍继续随访。

第9次：寒冷早晨步行时症状再次出现

寒冷早晨步行约30分钟上学时，有时右侧下颌出现冷痛感并伴眼痛。上次就诊时无不适，此次又出现。

冷空气、步行、早晨时段、眼部反应、颌颈紧张及姿势都可能相关，但未将任何一项认定为唯一病因；改善后复发也未直接视为治疗失败。

第10次：无固定周期的间歇性疼痛

眼痛偶尔出现，没有固定周期，有疼痛日也有无痛日。继续记录症状日的疲劳、屏幕使用、眼部状态及下颌不适。

第11与12次：总体相近

第11次就诊时患者表示生活如常，仍有少量眼痛，与前次相近；第12次也类似，没有记录新的明显恶化或改善。

第13次：眼部和下颌均无不适

患者表示眼部和下颌均无明显不适，自上次就诊后也未出现疼痛。该时点被记录为此前波动过程中的无症状阶段。

第14次：无眼痛，但硬食时双侧下颌痛

没有眼痛，但眼周偶尔仍有某种感觉。咀嚼硬食时不再仅右侧，而是双侧下颌疼痛。

这表明第13次的无症状并不等于永久完全消失，眼部症状与咀嚼相关下颌症状仍需分别随访。

第15次：确认无痛后结束诊疗

患者感觉如常，无疼痛症状；第14次记录的硬食时双侧下颌痛此次也未出现。确认眼部和下颌均无疼痛后结束诊疗。

眼痛与下颌痛需要分别追踪

早期咀嚼硬食时右侧下颌与眼部不适同时出现，后来患者认为进食与眼痛无关；第14次则在无眼痛的情况下出现双侧咀嚼痛。

眼痛减轻不能证明最初病因是颞下颌关节或咬肌，眼痛消失也不表示咀嚼相关下颌症状一定消失。第15次再次确认两者均无。

总结

右眼疼痛持续约三年，咀嚼硬食时出现右侧咬肌疼痛和眼周发热不适。张口尚可，但右侧下颌有响声。

先考虑眼部原因与警示信号，同时评估咀嚼条件、下颌运动、关节响声及咀嚼肌所见。

15次就诊中记录了5次注射治疗、10次其他诊疗及颞下颌关节装置。症状有波动：第13次眼颌均舒适，第14次无眼痛但双侧咀嚼痛再次出现，第15次眼颌均无疼痛并结束诊疗。

本病例说明不能用某一时点的改善定义整个过程，眼部症状与下颌功能症状需要分别解读。

常见问题

下颌疼时眼周也会疼吗？

两者可同时出现，但仅凭眼痛不能确定颞下颌关节诊断。应先排查眼部疾病和警示信号，再评估咀嚼、紧咬和张口时是否反复共同变化。

只在咀嚼硬食时不适重要吗？

这是有用线索，因为硬食可能需要更强的咬肌活动。与软食比较有帮助，但这一反应本身不能确定眼痛病因。

张口尚可时也需要检查关节和肌肉吗？

需要。即使张口幅度维持正常，也可能存在咀嚼痛、伴痛关节响声、运动轨迹改变或肌肉压痛。

下颌诊疗后眼痛消失能证明病因吗？

不能。随时间变化有临床价值，但自然波动、眼科治疗、休息、屏幕使用等因素都可能参与，不能把本病例普遍化。

本病例引用的研究与指南

TMD与眼科或耳鼻喉症状

Song HS等. PLoS One. 2018;13(1):e0191336. DOI: 10.1371/journal.pone.0191336。该横断面研究发现TMD症状与偏头痛、耳鸣及部分眼科或耳鼻喉症状存在统计关联，但不能确定个体因果或时间顺序。

颞肌触发点与牵涉痛

Fernández-de-Las-Peñas C等. Clinical Journal of Pain. 2007;23(9):786–792. DOI: 10.1097/AJP.0b013e318153496a。研究显示慢性紧张型头痛患者的颞肌刺激可产生向太阳穴和眼后放射的疼痛，但这只是机制参考，不能直接证明本患者诊断。

归因于TMD的头痛与共病头痛

Sharma S等. Pain. 2023;164(4):820–830. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000002770。研究支持区分继发于TMD的头痛与独立共存的头痛，仅同时出现并不足以归因。

眼部灼热与神经病理性眼痛

Kalangara JP等. Pain Medicine. 2016;17(4):746–755. DOI: 10.1093/pm/pnv070。该文讨论眼部灼热症状中的眼表和神经病理性机制，支持分别审视眼部状态、疲劳、屏幕使用及LASEK术后过程。

补充指南

同时参考了美国国立牙科与颅面研究所的颞下颌关节紊乱指南，以及美国眼科学会EyeWiki的眼科急症指南，用于界定下颌评估与眼部警示信号。