面部神经痛治疗后仍持续的面部与眼部疼痛，并同时评估舌骨周围的病例

这是一名50多岁男性的去标识化病例。MRI未见明确异常，接受面部神经痛治疗后，眼部压迫感以及太阳穴、颧骨、耳、颞下颌关节、颈部和肩部疼痛仍持续。

我们并未简单否定既往诊断，而是把牙齿与咬合、颞下颌关节与咀嚼肌，以及舌骨周围肌肉和韧带的功能纳入更广泛的鉴别评估。

约11个月内，患者接受了52次颞下颌关节诊疗，包括定制下颌装置、物理治疗、药物治疗和1次注射治疗。修复与种植相关就诊另行计算，不包含在52次之内。

末次就诊时，患者表示生活舒适、没有特别不适，也认为可以结束诊疗。但这一过程不能证明所有面部、眼、耳或颈部症状都起源于颞下颌关节或舌骨区域，也不能预测他人的结果。

病例记录

病例000027为50多岁男性，于2023至2024年接受诊疗。主要症状包括颞下颌关节痛、眼部压迫感、太阳穴、颧骨、耳、颈肩疼痛、头痛和眩晕；此前曾接受MRI检查以及面部神经痛的注射与药物治疗。

本记录呈现患者描述的症状变化及病例中记录的评估与诊疗过程，不用于证明某项治疗的疗效，也不表示所有人都需要相同的就诊次数。

MRI正常且神经痛治疗后疼痛仍持续

患者称，麻醉疼痛科告知MRI未见明确异常，并诊断为面部神经痛。直至来诊前一周，他仍每周接受注射并服用处方药，但面部、眼部、头部和颈部疼痛未改善。

MRI正常是重要信息，但并不表示没有疼痛，也不能排除所有牙齿、颞下颌关节、肌肉、头痛或神经病理性疼痛。

鉴别范围包括牙齿和牙龈、颞下颌关节和咀嚼肌、偏头痛及其他头痛、神经病理性面痛、眼耳疾病、鼻窦和颈部疾病、舌骨周围肌肉韧带疼痛，以及颈肩肌肉骨骼问题。

我们没有因既往治疗无效就断定原诊断错误，而是同时评估能够解释当前症状的其他可能性。

初诊时描述的症状

他描述右侧颞下颌关节疼痛，闭口时响声已持续约5个月。左侧面颊和颧骨灼痛3天后，眼尾及眼上方出现牵拉和紧缩感。

其他症状包括前额与太阳穴压迫痛、从后颈向枕部上行的电击样痛、头皮麻木、耳及颧骨疼痛、后颈肩疼痛、头痛、眩晕、四肢麻刺感，以及闭口时后颈似有骨响。

症状涉及多个区域且表达多样时，更不应强行归结为单一原因。

晨起症状模式

醒来时有时先感到左眼压迫，随后出现后颈及左侧头部疼痛。症状约凌晨5点开始，6点左右起床后洗脸时最不舒服。

有些日子醒来后左颧骨先有刺痛，随后出现枕部头痛，但这种顺序并非每天相同。

记录症状开始时间、部位和先后顺序有助于区分重叠的疼痛模式，但不能单独确定病因。

感觉眼压高不等于测得眼压升高

主观感觉眼部受压或发紧，与眼科检查测得的眼压升高并不是同一回事。

突发视力下降或视野变化、严重充血、光晕、复视、伴呕吐的剧烈眼痛、转动眼球时明显疼痛或伴神经系统症状时，应优先接受眼科或急诊评估。

即使没有上述警示信号，眼痛或压迫感持续时仍应接受眼科评估。颞下颌关节和肌肉评估不能替代眼部疾病检查。

即使未发现实际眼压升高，部分人在颞下颌关节或咀嚼肌不适与太阳穴、眼周牵涉痛共同变化时，也可能感到压迫。但不能凭这种感觉诊断下颌相关疼痛或判断眼压正常。

颞下颌关节或肌肉疼痛会出现在眼周吗？

颞下颌关节和咀嚼肌不适可与太阳穴及眼周疼痛同时出现。本病例中，眼上牵拉、眼部紧缩、太阳穴和颧骨疼痛以及颈肩痛与下颌症状反复出现。

颞肌参与下颌运动，颞下颌关节或咀嚼肌疼痛有时会在附近面部更广泛地被感知。但仅凭眼部压迫感不能诊断牵涉痛。

应先区分眼部疾病、偏头痛和神经系统原因，再评估症状是否随下颌运动及咀嚼肌所见而变化。

面部神经痛与下颌相关牵涉痛

面部神经痛与颞下颌关节或咀嚼肌疼痛并非同一诊断，但同一患者可同时存在多种疼痛机制。

评估神经病理性面痛时，要看是否呈电击样、是否为短暂剧烈发作、洗脸刷牙或说话是否诱发、面部感觉是否改变，以及疼痛是否沿神经分布。

下颌相关评估则关注咀嚼、张闭口或紧咬时疼痛是否变化，触诊关节或肌肉能否再现熟悉疼痛，是否有弹响或卡顿，以及张口幅度或轨迹是否改变。

无论既往神经痛治疗无效，还是之后在颞下颌关节诊疗期间改善，都不能据此证明单一诊断或唯一病因。

什么是舌骨综合征？

舌骨综合征是起源于舌骨区域的一种少见颈面部疼痛鉴别诊断。Brown于1954年首次描述了以舌骨大角压痛为特征的疼痛综合征。

舌骨位于颈前部，通过肌肉和韧带与舌、咽部、下颌及周围颈部结构相连。

文献报道，舌骨大角局部疼痛和压痛可放射至咽喉、耳、面部、下颌、颌下区，有时到肩部或上胸部；说话、吞咽、打哈欠或转头可能加重。

仅因面部和颈部多个区域疼痛，并不足以诊断舌骨综合征。

怀疑舌骨综合征时需观察的表现

相关表现可包括舌骨大角附近局部压痛、颈前或咽喉深部疼痛、吞咽时加重、说话或打哈欠不适、转头时变化、向耳下颌或面部放射，以及触诊时再现熟悉疼痛。

还需鉴别耳鼻喉疾病、甲状腺和颈部疾病、感染、唾液腺疾病、牙齿与颞下颌关节问题、神经痛及其他颈前疼痛综合征。

本病例是典型舌骨综合征吗？

患者有耳、颧骨、颞下颌关节、颈部、肩后部、太阳穴及眼周疼痛，但没有明确咽喉痛、吞咽痛、下颌磨牙区非牙源性疼痛、锁骨痛或胸痛。

因此未将其认定为典型舌骨综合征。由于下颌、耳、颈肩疼痛范围广，鉴别时纳入了舌骨周围肌肉与韧带可能存在功能关联。

这是一个将舌骨综合征等舌骨周围疼痛可能性纳入评估的病例，并非确诊舌骨综合征的病例。

舌骨区域疼痛应在哪里评估？

应优先耳鼻喉科评估的情况

以咽喉痛为主、吞咽困难或疼痛、持续声音嘶哑、颈部肿胀或发热、呼吸不适或可触及颈部肿块时，应先评估咽喉、甲状腺、感染及其他颈部疾病。

牙科与口腔颌面评估可参与的情况

当下颌与耳部疼痛并存，症状随咀嚼、打哈欠、说话或颈部运动变化，存在关节响声或张口改变，或需区分牙齿、颞下颌关节、咀嚼肌与舌骨区域时，牙科评估可提供帮助。

舌骨综合征不能靠单一检查诊断。评估可包括起始部位、舌骨大角压痛、触诊能否再现、与吞咽说话打哈欠或转头的关系、牙齿和颞下颌关节状态、咽喉与甲状腺、必要时CT、感染及神经病理性疼痛。

舌骨附近像受伤一样疼就是舌骨综合征吗？

咽喉或舌骨区域像有伤口一样疼并不能确诊。应先考虑咽喉炎症、扁桃体、甲状腺和颈部疾病、颈部感染、唾液腺疾病、神经痛、颞下颌关节与肌肉疼痛及其他颈前疼痛综合征。

若未发现其他原因，按压舌骨大角可再现熟悉疼痛，且症状随吞咽、说话、打哈欠或颈部旋转变化，可将舌骨综合征纳入鉴别诊断。

1991年JPD论文如何解释舌骨综合征

Ernest与Salter描述了咽中缩肌在舌骨大角附着处的退行性损伤，并提供了止点腱病的组织学证据。

该论文有助于理解诊断概念和局部附着点疼痛，但不能据此把所有广泛面颈痛患者都诊断为舌骨综合征。

临床解释仍需结合舌骨大角局部压痛、熟悉疼痛再现、吞咽或说话时变化，并排除其他牙科、耳鼻喉和神经系统原因。

同时评估牙齿、咬合与颞下颌关节

五福满世牙科不会仅因存在颞下颌关节症状就常规进行咬合调整或修复治疗。本病例中，缺牙导致咬合支持不足，牙齿修复需求与颞下颌关节及肌肉症状同时存在。

因此种植修复与颞下颌关节诊疗在整体计划中协调进行，但这不表示缺牙造成面部与眼部疼痛，也不表示种植修复直接治疗了颞下颌关节痛。

装置计划综合考虑剩余牙齿、现有修复体和种植体、当前咬合、可提供支持的牙体结构、张口和下颌运动、关节及肌肉疼痛以及治疗目标。

牙科治疗与颞下颌关节诊疗在同一时期进行，但记录的52次仅指颞下颌关节诊疗，不包括修复与种植就诊。

定制下颌装置的制作与复查

使用数字化口内扫描仪记录牙齿和咬合，并通过包括3D打印在内的数字化流程制作定制装置。

装置制作并非治疗终点。其适合度和固位、咬合接触、下颌运动、疼痛与张口变化、咀嚼肌疲劳以及睡眠和日常适应情况均需反复检查调整。

数字化制作是一种生产方式，临床价值仍取决于佩戴后的调整以及对功能和症状的随访。

11个月的颞下颌关节诊疗

52次颞下颌关节诊疗包括定制装置治疗、物理治疗、药物治疗、结合下颌功能与咬合的诊疗、1次注射、装置适合与咬合调整，以及反复评估症状和张口。

52次不是标准就诊次数。本病例存在多部位慢性疼痛，需要长期观察症状变化和装置适应情况。

不能用这一数字估计其他患者的治疗时长或就诊次数。

为什么随访时间较长？

诊疗过程涉及神经痛治疗后持续疼痛，眼、太阳穴、颧骨、耳、颈肩广泛症状，颞下颌关节疼痛与响声，晨间变化，装置制作及反复调整，同期牙齿修复，以及舌骨区域和颈部功能观察。

就诊次数多并不意味着所有颞下颌关节治疗都困难或漫长，只是记录了针对该患者症状范围和具体情况所进行的随访。

末次就诊时的变化

患者表示：“这段时间很舒服，没有什么异常，我觉得可以结束治疗了。”确认当前状态后，约11个月的颞下颌关节诊疗结束。

最终改善不能证明最初所有症状都由颞下颌关节引起、舌骨综合征是全部原因、一个装置解决了所有症状，或其他患者接受52次诊疗也会改善。

治疗反应是有价值的临床信息，但不能反向证明病因。

需要立即优先其他诊疗的症状

出现突发视力下降、复视、严重眼痛与充血、面瘫、突然言语含糊、单侧肢体无力、新发剧烈头痛、意识改变、反复呕吐、胸痛或呼吸困难、冷汗或晕厥、颈部迅速肿胀、吞咽或呼吸困难、发热伴严重咽痛时，不应只考虑颞下颌关节或舌骨综合征。

这些情况下，眼科、神经科、耳鼻喉科或急诊评估可能应优先进行。

本病例需记住的四点

1. MRI正常并不代表疼痛评估结束

MRI结果需结合起病、持续时间、诱发因素、检查与功能解读，不能排除所有牙科、下颌、肌肉、头痛或神经病理性疼痛。

2. 不否定既往诊断，同时评估其他可能性

颞下颌关节疼痛、神经病理性疼痛、头痛和颈痛可同时存在，单凭某项治疗无效不能确定诊断。

3. 舌骨综合征仅作为鉴别诊断

由于耳、下颌、颈肩疼痛广泛，评估了舌骨区域，但缺乏典型咽喉痛和吞咽痛，因此未确诊舌骨综合征。

4. 52次仅计算颞下颌关节诊疗

修复与种植诊疗另行计算。该数字仅记录此人的长期过程，不是标准就诊次数。

总结

MRI未见明确异常并接受面部神经痛治疗后，患者的眼部压迫感以及太阳穴、颧骨、耳、颞下颌关节、颈部和肩后部疼痛仍持续。

评估包括牙齿与咬合、颞下颌关节与咀嚼肌、张口和下颌运动、舌骨周围肌肉韧带、眼耳周围症状、颈肩疼痛以及症状发生的时间和顺序。

患者约11个月内完成52次颞下颌关节诊疗，包括定制装置、物理治疗、药物治疗和1次注射；修复与种植就诊不在其中。

末次就诊时患者表示状态舒适，经确认后结束诊疗。该个体反应不能证明颞下颌关节或舌骨区域是所有症状的原因。

常见问题

什么是舌骨综合征？

这是一种少见疼痛疾病，以舌骨大角局部压痛及可放射至耳、面部和下颌的颈部或咽喉痛为特点。诊断需再现熟悉疼痛并排除其他疾病，不能只看症状清单。

怀疑舌骨综合征应看哪个科？

以咽喉痛、吞咽困难、声音嘶哑、肿胀或发热为主时，应优先耳鼻喉科。若下颌和耳部症状随咀嚼、打哈欠、说话或颈部运动变化，可进行牙科口腔颌面评估。

本患者确诊舌骨综合征了吗？

没有。因耳、下颌、颈肩疼痛并存而将舌骨区域功能纳入鉴别，但缺乏典型咽喉痛和吞咽痛。

按压舌骨疼痛就能确诊吗？

不能。需观察能否再现熟悉疼痛及吞咽、说话、打哈欠或转颈时是否变化，同时排除耳鼻喉、甲状腺、感染、牙科、颞下颌关节和神经病理性原因。

MRI正常后面部和眼部疼痛仍会持续吗？

可以。MRI正常很重要，但不能排除所有牙科、下颌、肌肉、头痛或神经病理性疼痛，需比较症状模式、神经系统检查及牙科、眼科和耳鼻喉科评估。

如何区分面部神经痛与下颌相关疼痛？

需比较短暂电击样发作、感觉与诱发模式，以及咀嚼、张闭口、紧咬和触诊时的变化；多种机制可能并存。

为什么接受了52次颞下颌关节诊疗？

因多区域慢性疼痛，需要约11个月随访装置制作与反复调整、物理治疗、药物治疗、下颌功能和症状变化。该数字不含牙齿修复，也不是普遍建议次数。

本病例引用的研究

Brown 1954：最初描述

Brown LA. Hyoid bone syndrome. Southern Medical Journal. 1954;47(11):1088–1091. DOI: 10.1097/00007611-195411000-00013。该早期报告描述了舌骨大角压痛，当前诊断仍需更广泛的鉴别评估。

Ernest与Salter 1991：附着点退变

Ernest EA III, Salter EG. Journal of Prosthetic Dentistry. 1991;66(1):78–83. DOI: 10.1016/0022-3913(91)90357-3。组织学支持咽中缩肌附着处止点腱病，但仅有广泛疼痛仍不足以诊断。

Robinson等 1994：放射痛

Robinson PJ等. Journal of Laryngology & Otology. 1994;108(10):855–858. DOI: 10.1017/S0022215100128324。该研究报道吞咽时加重并放射至耳、面部和下颌的疼痛，而本患者缺乏典型咽喉痛与吞咽痛。

Li等 2023：病例系列与诊断过程

Li CX等. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. 2023;124(1):101263. DOI: 10.1016/j.jormas.2022.08.006。该病例系列对说话、吞咽、打哈欠或转头时变化的深部咽颈痛进行了舌骨大角触诊与CT评估。

Nir等 1998：保守治疗研究

Nir D等. American Journal of Otolaryngology. 1998;19(5):296–300. DOI: 10.1016/S0196-0709(98)90001-1。该研究报告疑似舌骨综合征患者使用非甾体抗炎药后的变化，并不表示本病例采用了该疗法。

Siccoli等 2006：面痛鉴别诊断

Siccoli MM等. Lancet Neurology. 2006;5(3):257–267. DOI: 10.1016/S1474-4422(06)70375-1。该综述支持区分神经痛、牙科与咀嚼系统、鼻窦等原因，而非仅凭MRI正常或某项治疗反应作出判断。