코스텐 증후군을 다시 읽다: 92년 전에도 귀가 아픈 턱관절 환자들이 있었습니다

턱관절 환자를 오래 진료하다 보면 턱만 아픈 것이 아닌 환자들을 자주 만나게 됩니다.

귀가 아프기도 하고, 귀가 막힌 것처럼 먹먹하기도 합니다. 이명이 같이 나타나기도 하고, 어지럼이나 관자놀이·귀 뒤쪽 두통을 함께 호소하기도 합니다.

그중에는 이비인후과 검사를 받았지만 특별한 귀 질환을 찾지 못했다고 말하는 환자들도 있습니다.

이런 증상들을 설명해 온 역사를 살펴보면 코스텐 증후군(Costen syndrome)이라는 이름을 만나게 됩니다.

1934년 미국의 이비인후과 의사 James B. Costen은 턱관절 기능 이상과 귀·머리·얼굴의 여러 증상을 하나의 임상 증상군으로 묶어 발표했습니다.^[1]

1934년은 지금으로부터 92년 전입니다.

원 논문에 기록된 환자들은 오늘날 턱관절 클리닉에서 흔히 만나는 환자와 차이가 있었습니다.

• 치아가 많이 빠져 있었습니다.
• 구치부 지지가 없어진 경우가 있었습니다.
• 10년, 18년, 20년 이상 된 의치를 사용하기도 했습니다.
• 턱을 지나치게 깊이 다물 수 있는 환자들이 상당수였습니다.

코스텐은 이런 환자들의 의치를 다시 만들거나 구치부 지지를 회복시킨 뒤 귀 먹먹함, 이명, 어지럼과 두통 등이 함께 변하는 경험을 기록했습니다.^[1]

오늘날 우리는 코스텐이 제안한 모든 설명을 그대로 받아들이지는 않습니다. 하지만 그렇다고 그가 실제로 관찰했던 환자와 임상 현상까지 사라지는 것은 아닙니다.

오히려 그의 실제 증례를 다시 읽어보면 왜 초창기 턱관절 치료에서 교합과 보철이 그렇게 중요한 위치를 차지했는지 이해할 수 있습니다. 그리고 오복만세치과 역시 처음에는 왜 비슷한 생각을 했고, 지금은 왜 다른 방법으로 턱관절 환자를 보고 있는지도 설명할 수 있습니다.

코스텐은 치과의사가 아니라 이비인후과 의사였습니다

James B. Costen은 치과의사가 아니라 이비인후과 의사였습니다.

그런데 그의 1934년 논문은 첫 부분부터 턱관절 기능과 교합의 문제가 당시 이미 치과의 중요한 문제였으며 관련 연구가 대부분 치과 문헌에서 다뤄지고 있다고 설명합니다.^[1]

즉 코스텐이 갑자기 아무런 배경 없이 턱과 귀를 연결했던 것은 아닙니다. 그보다 앞서 Prentiss, Wright, Decker, Goodfriend 등 여러 연구자가 하악 위치, 턱관절 기능과 귀 증상 사이의 관계를 생각하고 있었습니다.

코스텐의 독창성은 턱과 귀를 세계 최초로 연결했다는 데 있다기보다, 귀·턱·머리·얼굴의 여러 증상을 한 명의 환자 안에서 하나의 임상 패턴으로 묶었다는 데 있습니다.

코스텐이 1934년에 발표한 최초의 11명

코스텐의 최초 논문 제목은 *A Syndrome of Ear and Sinus Symptoms Dependent upon Disturbed Function of the Temporomandibular Joint*입니다.

1934년 *Annals of Otology, Rhinology & Laryngology*에 발표됐습니다. 이 논문에서 코스텐은 턱관절 기능 이상이 주요 원인일 가능성이 있다고 판단한 환자 11명을 비교적 자세하게 기술했습니다. 특히 무치악과 심한 과개교합 또는 과폐구가 있는 환자에게 주목했습니다.^[1]

이제 92년 전 환자들을 한 명씩 다시 보겠습니다. 아래 경과는 현대 임상시험의 결과가 아니라 코스텐이 원 논문에 기록한 역사적 증례 관찰입니다.

원문 대조 메모 아래 11명은 1934년 논문에 이니셜과 나이, 진찰 내용, 처치 및 경과가 실제로 실린 증례입니다. 다만 약 90년 전 증례 보고이므로 오늘날 제3자가 원 진료기록이나 검사 원자료까지 독립적으로 확인할 수 있다는 뜻은 아닙니다. 따라서 이 글은 코스텐이 이렇게 보고했다는 사실과 그 설명이 의학적으로 입증됐다는 판단을 구분합니다.

사례 1. 20년 된 의치를 사용하던 61세 환자

P.F.N., 61세.

몇 년 동안 청력이 점차 떨어지고 있었고, 낮은 음조의 이명과 간헐적인 어지럼이 있었습니다. 가족들은 식사 중에는 환자가 평소보다 잘 듣지 못하는 것처럼 보이다가 식사가 끝난 뒤 시간이 지나면 다시 조금 나아지는 것 같다고 이야기했습니다.

치과 상태를 확인하자 약 20년 된 의치를 사용하고 있었습니다. 코스텐은 이 환자의 교합이 지나치게 깊게 닫혀 있다고 판단했습니다.

새 의치를 제작해 교합고경을 높인 뒤 청력검사 수치가 이전보다 나아졌고 어지럼이 더 이상 나타나지 않았다고 기록했습니다.^[1]

오늘날 이 한 사례만으로 교합고경과 청력 사이의 인과관계를 말할 수는 없습니다. 그러나 코스텐이 왜 교합 높이에 관심을 갖게 되었는지는 이해할 수 있는 사례입니다.

사례 2. 오른쪽 위아래 구치가 모두 없었던 62세 환자

A.K., 62세.

오른쪽 상악과 하악의 구치부가 모두 없는 상태였습니다. 한쪽 구치 지지가 없어지면서 입을 다물 때 하악도 안정적으로 유지되지 않았습니다.

환자는 눈 주변, 귀 뒤와 후두부의 두통과 함께 코·혀·귀 부위에 타는 듯한 이상감각을 호소했습니다.

이 환자에게는 비인두 종괴로 의심됐던 부위도 있었고, 5년 뒤 시행한 조직검사에서는 만성 염증성 림프조직으로 기록됐습니다. 코스텐은 입을 다물 때 하악이 왼쪽으로 미끄러지는 모습도 관찰했습니다.

오른쪽 상·하악 구치부 지지를 보철적으로 다시 만들어 준 뒤 약 3주 후 두통과 작열감이 크게 줄었다고 기록했습니다.^[1]

사례 3. 양쪽 아래 구치를 잃은 33세 환자

W.H.B., 33세.

양쪽 하악 구치를 상실한 상태였습니다. 코스텐은 구치부 지지가 없어지면서 심한 과폐구가 발생했다고 판단했습니다.

환자는 귀 주변과 광대의 두통, 오른쪽 귀의 화끈거림과 귀가 막힌 듯한 느낌을 호소했습니다. 구치부를 보철적으로 회복한 뒤 약 한 달 후 두통이 없어졌다고 기록했습니다.^[1]

사례 4. 9년 된 의치를 사용하던 63세 환자

B.B., 63세.

상악 치아가 모두 없었고 약 9년 된 의치를 사용하고 있었습니다. 코스텐은 이 환자에서도 상당한 과폐구를 관찰했습니다.

주된 문제는 청력 저하였습니다. 새로운 상악 의치를 제작한 뒤 추적검사에서 청력 개선을 기록했습니다.^[1]

물론 이것 역시 현대적인 임상시험이 아니라 1934년의 증례 보고입니다. 그럼에도 코스텐에게는 비슷한 환자가 계속 쌓이고 있었습니다.

사례 5. 22년 된 의치를 사용하던 55세 환자

J.S.M., 55세.

약 22년 된 낮고 기능적으로 불량한 의치를 사용하고 있었습니다. 환자는 귀 막힘, 난청, 어지럼, 측두부와 후두부 두통을 호소했습니다. 코스텐은 이 환자에게 당시 'paralysis agitans'로 표현한 심한 신경학적 증상도 있었다고 기록했습니다.

새 의치를 제작했고 이관 통기 치료도 같이 시행했습니다. 코스텐은 어지럼이 빠르게 줄고 약 한 달 안에 두통도 사라졌으며 청력도 좋아졌다고 기록했습니다.^[1]

이 사례는 현대적으로 해석할 때 특별히 조심해야 합니다. 의치 치료와 이관 치료가 동시에 시행됐기 때문에 어떤 치료가 얼마나 기여했는지 분리할 수 없습니다.

사례 6. 15년 된 느슨한 의치를 사용하던 66세 환자

L.W., 66세.

약 15년 된 느슨한 의치를 사용하고 있었고 과폐구가 있었습니다. 청력이 좋지 않았고 심한 어지럼도 있었습니다.

코스텐은 새로운 의치를 권했지만 경제적인 이유로 제작하지 못했습니다. 환자가 매주 이관 통기를 받는 동안 청력이 좋아지고 어지럼이 사라졌으며, 작은 거즈 패드를 치아 사이에 물었을 때도 뚜렷한 호전을 느꼈다고 기록했습니다.^[1]

하지만 새 의치를 이용한 장기 치료 결과는 없습니다. 코스텐의 최초 11명이 11명 모두 새 의치를 만들고 모두 완치된 사례는 아니었다는 점을 보여줍니다.

사례 7. 18년 된 의치와 10년 동안 계속된 두통

S.L., 55세.

약 10년간 눈 주변, 머리 위쪽과 귀 주변으로 이어지는 두통을 경험했습니다. 부비동과 관련된 소견도 일부 있었습니다.

코스텐은 약 18년 된 의치와 큰 과폐구, 양쪽 턱관절의 압통에도 주목했습니다. 새 의치를 제작했고 약 4개월 뒤 환자는 모든 두통이 사라졌다고 편지로 알려왔습니다.^[1]

사례 8. 혀누르개를 물렸더니 바로 편안해졌던 64세 환자

O.J.K., 64세.

약 10년 된 불량한 하악 의치를 사용하고 있었고 심한 과개교합이 있었습니다. 환자는 매일 반복되는 후두부 통증과 함께 귀에서 낮은 음의 buzzing을 느꼈습니다.

코스텐은 구치부 사이에 평평하게 혀누르개를 넣어 턱이 지나치게 깊게 닫히지 않도록 했습니다. 그러자 환자가 편안함을 느꼈습니다. 환자 자신도 입을 벌리고 잠을 자면 다음 날 두통이 발생하지 않는 경우가 있다는 점을 알고 있었습니다.

이후 새로운 하악 의치를 제작했습니다. 코스텐은 약 1주 뒤 증상이 사라지고 청력도 좋아졌으며 3개월 뒤에도 상태가 유지됐다고 기록했습니다.^[1]

사례 9. 모든 구치를 잃은 뒤 귀가 반복해서 막히기 시작한 47세 환자

J.W.T., 47세.

모든 구치를 상실했습니다. 구치부 지지가 사라지면서 하악이 매우 깊게 닫혀 하악 전치가 상악 전치 뒤쪽의 단단한 구개에 닿을 정도였다고 기록했습니다.

환자는 몇 년 동안 귀가 반복적으로 막히는 느낌, 소리가 둔하게 들리는 느낌과 후두부 두통을 경험했습니다. 이미 여러 이비인후과적 치료와 수술을 받은 병력도 있었습니다.

이관 통기 직후에도 오른쪽의 청취 거리가 일시적으로 좋아졌습니다. 이후 코스텐이 'molar inlays'라고 기록한 구치부 보철 지지를 만들었고, 이를 약 3개월 사용한 시점에는 귀 막힘과 두통이 더 이상 발생하지 않았으며 청력검사 결과도 앞서 이관 통기 직후와 비슷한 개선 상태였다고 기록했습니다.^[1]

코스텐의 사고방식을 정리하면 다음과 같습니다.

구치 상실 → 후방 지지 소실 → 과도한 폐구 → 귀·두통 증상 → 구치 지지 회복 → 증상 변화

이 사례는 이후 코스텐 이론의 핵심적인 원형이 됩니다.

사례 10. 무치악과 두통, 부비동 문제가 함께 있던 55세 환자

C.F.G., 55세.

완전 무치악 상태였고 적절하지 않은 의치를 사용하고 있었습니다. 두통과 만성 부비동 문제를 함께 가지고 있었습니다.

먼저 부비동 세척으로 감염은 빠르게 호전됐지만 두통은 남았습니다. 이후 부적절한 의치를 교체하자 남아 있던 두통 증상이 호전됐다고 코스텐은 기록했습니다. 만성 부비동 질환 때문에 수술은 여전히 권고됐습니다.^[1]

이 사례는 한 명의 환자에게 턱 문제와 이비인후과적 문제가 동시에 존재할 수 있다는 점에서도 중요합니다. 현대에도 귀나 머리 증상이 있다고 모든 것을 턱관절로 설명해서는 안 됩니다.

사례 11. 약 1cm 턱을 벌렸더니 편안함을 느낀 73세 환자

E.A.F., 73세.

점점 심해지는 어지럼 때문에 여러 검사를 받았지만 명확한 원인을 찾지 못했습니다. 귀 막힘, 청력 저하, 크게 하품할 때 귀에서 crackling 형태의 소리가 나는 증상이 있었습니다.

코스텐은 오래된 의치 때문에 상당한 과폐구가 발생했다고 판단했습니다. 구치부 사이에 혀누르개를 여러 장 넣어 약 1cm 정도 턱을 벌린 상태를 만들자 환자가 즉시 훨씬 편안하다고 표현했습니다.

이관 통기를 시행했을 때 어지럼 발작이 완전히 완화됐고, 이어 기존 의치를 교체해 새로운 하악 위치를 만들었습니다. 코스텐은 수일 안에 모든 증상이 호전됐다고 기록했습니다.^[1]

코스텐의 최초 11례를 한눈에 보면

이 11명을 한꺼번에 보면 코스텐의 생각이 어디에서 나왔는지가 꽤 명확해집니다. 최초 환자군에는 광범위한 치아 상실과 오래된 의치, 구치부 지지 붕괴와 과폐구가 반복해서 등장합니다.^[1]

코스텐이 교합과 교합고경을 중요하게 생각한 데는 이유가 있었습니다

오늘날의 기준으로 코스텐의 논문을 읽으면 먼저 연구의 한계가 눈에 들어옵니다. 대조군도 없고, 여러 치료가 함께 시행된 경우도 있으며, 자연경과와 기대효과를 분리하기 어렵습니다. 이니셜로 제시된 환자의 원 진료기록과 검사 원자료를 현재 독립적으로 재검증하기도 어렵습니다.

하지만 1934년의 진료실로 돌아가 보면 조금 다르게 보입니다.

코스텐은 실제로 치아를 많이 잃고, 오래된 의치를 사용하고, 구치 지지가 무너져 턱을 깊게 다물 수 있게 된 환자들에게 귀 먹먹함·이명·어지럼·두통이 함께 나타나는 것을 반복해서 관찰했습니다. 그리고 새로운 의치를 만들거나 구치부 지지를 회복한 뒤 일부 환자의 여러 증상이 함께 변했다고 기록했습니다.^[1]

1936년 후속 논문에서는 관찰 대상이 125례까지 늘었습니다. 코스텐은 초기 환자에게 무치악, 광범위한 관절 변화와 심한 과폐구가 많았고, 편측 구치 지지를 잃은 환자가 구치 지지를 회복했을 때 비교적 빠르게 반응했다고 기술했습니다.^[2]

따라서 구치 지지와 과폐구는 후대 사람들이 코스텐 증후군에 덧붙인 설명이 아니라 코스텐 자신의 초기 임상 경험에서 나온 핵심 조건이었습니다.

왜 초기 턱관절 치료에서 보철과 교합이 중요했을까요?

그 시대에는 지금보다 무치악과 광범위한 치아 상실이 훨씬 흔했습니다.

의치를 만든다는 것은 단순히 빠진 치아를 채우는 작업이 아니었습니다. 치아를 모두 잃은 사람에게 하악을 어디에 위치시킬지, 어느 높이에서 입을 다물게 할지, 좌우 구치부가 턱을 어떻게 받칠지, 턱관절과 근육이 받아들일 수 있는 하악 관계가 무엇인지 다시 결정해야 했습니다.

그래서 하악 위치, 수직고경, 구치 지지, 교합과 턱관절 기능은 보철학에서 자연스럽게 서로 연결되는 문제였습니다.

실제로 보철학은 이후에도 오랫동안 교합과 TMD의 관계, 교합조정, 스플린트와 교합재구성 등을 중요한 연구 주제로 다뤘습니다. 다만 연구가 축적되면서 교합을 TMD의 보편적 원인으로 보는 견해는 크게 약화됐고, 비가역적인 교합 변화보다 보존적이고 가역적인 치료를 우선해야 한다는 방향으로 변했습니다.^{[3][4][5][6][7][8][9]}

턱관절 치료의 역사는 옛날 보철치료는 틀렸고 현대 치료가 새로 등장했다는 단순한 이야기가 아닙니다. 실제 환자에서 얻은 관찰을 여러 세대가 검증하고, 설명이 맞지 않는 부분은 수정하고, 남는 부분은 다른 개념으로 발전시켜온 역사입니다.

1990년대 한국에서는 여러 과가 턱관절을 함께 보고 있었습니다

현재는 턱관절장애라고 하면 구강내과나 구강악안면외과를 먼저 떠올리는 경우가 많습니다. 하지만 제가 치과대학에 들어갔던 1994년 무렵의 분위기는 지금과 꽤 달랐습니다.

당시 턱관절장애는 어느 한 과의 독점적인 영역이라기보다 보철과, 교정과, 구강내과와 구강악안면외과가 서로 다른 이론과 치료법으로 접근하던 분야에 가까웠습니다.

• 보철과에서는 교합, 구치부 지지, 수직고경, 하악 위치와 스플린트를 중요하게 보았습니다.
• 교정과에서는 부정교합, 악골 관계, 성장과 턱관절의 관계를 연구했습니다.
• 구강악안면외과에서는 관절의 구조적 병변, 외상, 강직, 관절원판과 수술적 치료를 다뤘습니다.
• 구강내과는 근육과 관절 기능, 통증의 양상과 보존적 치료를 적극적으로 다뤘습니다.

대한안면통증구강내과학회의 공식 연혁에 따르면 학회는 1972년 창립됐고, 1983년 『구강진단학』, 1984년 『구강내과학』 교재가 발행됐습니다. 1984년 구강내과학이 국가고시 과목에 포함됐고, 1996년에는 『구강안면통증과 측두하악장애』 교재 초판이 발행됐습니다. 2005년 전문의 레지던트 프로그램이 시작됐고 2008년 첫 구강내과 전문의가 배출됐습니다.^[10]

따라서 구강내과는 2000년대 들어서 처음 턱관절 환자를 보기 시작했다고 설명하는 것은 정확하지 않습니다. 이미 1990년대에는 구강내과 역시 TMD를 중요한 영역으로 다루고 있었습니다.

더 정확하게는 여러 과가 동시에 턱관절이라는 복잡한 문제에 서로 다른 방향에서 접근했고, 시간이 지나면서 각 이론의 장단점이 검증되며 현재의 진료 체계로 발전했다고 보는 것이 맞습니다.

그리고 보철과는 지금도 턱관절 진료의 한 축입니다

현재 구강내과와 구강악안면외과가 TMD 진료에서 중요한 역할을 담당하지만 보철학과 턱관절의 관계가 사라진 것은 아닙니다.

보철과에서는 여전히 치아 상실, 광범위한 보철, 교합 안정성, 수직고경, 하악 기능, 브럭시즘, 스플린트와 TMD가 있는 환자의 보철치료 계획 등을 다룹니다.

현대 보철학의 변화는 턱관절을 더 이상 보지 않는다가 아닙니다. 오히려 교합을 TMD의 단일 원인으로 보지 않으면서, 보철적 문제가 실제로 존재하는 환자에서는 그 문제를 적절히 관리한다는 방향에 가깝습니다.^[4][7][8][9]

오복만세치과도 처음에는 교합에서 출발했습니다

오복만세치과에서 턱관절 환자를 진료하기 시작했을 때도 이러한 역사적인 흐름의 영향을 많이 받았습니다.

실제 환자를 보면 코스텐이 92년 전에 보았던 것과 어느 정도 비슷한 상황을 경험할 때가 있었습니다.

• 구치가 많이 상실된 환자
• 한쪽 구치 지지가 무너진 환자
• 오래된 보철물로 하악의 안정성이 좋지 않은 환자
• 수직적인 지지가 상당히 낮아진 환자

이런 환자 가운데 일부는 하악의 지지와 기능적 조건이 달라지면서 턱관절 불편감뿐 아니라 귀 주변 통증이나 두통이 함께 달라지는 경험도 있었습니다.

이것은 오복만세치과 자체의 임상 경험입니다. 대조군을 둔 임상시험의 결과가 아니며 모든 환자에게 일반화할 수 없습니다.

이런 경험은 임상의에게 강한 영향을 줍니다. 그래서 오복만세치과에서도 턱관절 진료 초기에는 교합의 안정과 교합고경을 매우 중요하게 생각했습니다.

교합을 안정시키고 하악의 수직적 지지를 확보해 턱이 안정적으로 위치할 수 있게 하면 문제의 상당 부분을 해결할 수 있을 것이라고 생각했습니다. 어떻게 보면 92년 전 코스텐이 자신의 환자에게서 느꼈던 것과 비슷한 생각을 저희도 다시 경험한 셈입니다.

그러나 환자를 오래 보면서 하나의 설명으로는 부족하다는 것을 알게 됐습니다

임상 경험이 쌓이면서 처음의 생각만으로는 설명되지 않는 환자들이 점점 많아졌습니다.

교합고경이 낮지 않은데도 심하게 아픈 사람이 있었습니다. 구치 지지가 충분한데 귀 통증이 있는 사람이 있었습니다. 교합을 안정시켰지만 증상이 그대로 남는 사람도 있었습니다.

반대로 교합을 거의 건드리지 않고 턱관절 자체나 저작근을 치료했는데 귀 통증까지 같이 좋아지는 환자도 있었습니다. 어떤 환자는 턱만 치료해서는 잘 해결되지 않아 목과 상부경추를 같이 살펴본 뒤 치료가 진행되기도 했습니다.

그리고 당연히 귀 증상 가운데는 턱과 아무런 관련이 없는 것도 있었습니다.

결국 교합이 낮아서 생긴 문제라는 하나의 설명만으로는 실제 TMD 환자들을 설명할 수 없었습니다.

그래서 현재 오복만세치과에서는 교합만 보지 않습니다

현재 오복만세치과에서는 귀 증상이 있는 턱관절 환자를 하나의 코스텐 증후군으로 묶어서 치료하지 않습니다. 문제를 하나씩 분해해서 봅니다.

1. 먼저 귀 자체의 질환 가능성을 확인합니다.
2. 턱관절과 저작근에서 평소의 익숙한 통증이 재현되는지 봅니다.
3. 관절통, 근육통과 귀로 느껴지는 연관통을 구분합니다.
4. 이명이 있다면 턱이나 목 움직임에 따라 실제로 달라지는지 참고합니다.
5. 필요한 경우 목과 상부경추를 평가합니다.
6. 치아 상실이나 보철 붕괴가 뚜렷하다면 구치부 지지, 교합과 하악 안정성도 평가합니다.

즉 교합을 보지 않는 것이 아닙니다. 교합만 보지 않는 것입니다.

이것이 과거와 현재의 가장 큰 차이입니다.

과거와 현재의 질문이 달라졌습니다

왼쪽의 질문이 모두 틀렸다는 의미는 아닙니다. 광범위한 치아 상실이나 심각하게 불안정한 보철 상태가 있는 환자라면 구치부 지지와 하악 안정성은 지금도 당연히 살펴봐야 합니다.

달라진 것은 그 문제를 모든 TMD 환자에게 일반화하지 않는다는 것입니다.

그러면 코스텐은 틀렸던 것일까요?

코스텐은 자신의 관찰을 설명하기 위해 당시의 해부학 지식을 사용했습니다.

그는 과폐구가 발생하면 턱관절 주변 구조가 이관의 앞쪽 벽 등에 영향을 주어 귀 압력과 청각 증상을 일으킬 수 있다고 생각했습니다.^[1]

그러나 이후의 해부학 연구와 TMD 연구는 이러한 단순한 직접 압박 모델을 그대로 지지하지 않았습니다.^[12] 교합 이상을 TMD의 보편적 원인으로 보는 이론 역시 현대 근거에서 강하게 뒷받침되지 않습니다.^{[3][4][5][6][7][8][9]}

그렇다면 코스텐은 틀린 사람이었을까요?

저는 그렇게 한 문장으로 평가하면 중요한 것을 놓친다고 생각합니다.

코스텐이 실제로 관찰한 것과 그 관찰을 설명하기 위해 제안한 기전은 서로 다른 문제이기 때문입니다.

코스텐의 가장 중요한 유산은 치료법이 아니라 관찰입니다

코스텐이 본 환자 가운데 상당수는 치아를 많이 잃었고, 오래된 의치를 사용했으며, 구치부 지지가 무너져 있었습니다. 그리고 치과적으로 그 조건을 바꾸자 여러 증상이 함께 변했다고 기록했습니다.^[1][2]

코스텐은 거기에서 질문을 던졌습니다.

이것들이 정말 서로 아무 관계가 없는 것일까?

당시에는 귀 증상은 이비인후과, 두통은 신경계나 부비동, 치아 상실과 의치는 보철, 턱관절은 또 다른 문제라고 생각하기 쉬웠습니다.

그런데 코스텐은 이 문제들을 한 환자 안에서 다시 보았습니다.

그가 제안한 기전은 이후 여러 차례 수정됐습니다. 하지만 서로 떨어져 있던 증상을 한 환자에서 연결해 본 임상 관찰은 사라지지 않았습니다.

하나였던 코스텐 증후군은 현대에 여러 연구 분야로 나뉘었습니다

현재 코스텐 증후군 전체를 하나의 질환처럼 평가하는 것은 적절하지 않습니다.

코스텐이 한꺼번에 묶었던 문제는 이후 여러 개의 작은 질문으로 분해됐습니다.

• 턱관절장애와 귀 증상의 동반
• 턱관절과 저작근의 귀 연관통
• 이차성 이통
• 체성감각성 이명
• 삼차신경과 청각계의 상호작용
• 턱관절과 중이 사이의 해부학적 연결
• TMD 치료 후 귀 증상의 변화

즉 코스텐의 하나의 큰 증후군이 현대 의학에서 여러 개의 더 작은 연구 분야로 분화된 것입니다.^[11]

오복만세치과의 치료법도 코스텐에서 출발했지만 코스텐에 머물러 있지는 않습니다

오복만세치과 역시 처음에는 교합고경, 구치부 지지와 하악 위치를 안정시키는 것을 중요하게 생각했습니다. 실제로 그런 접근에 반응하는 환자도 있었습니다.

하지만 환자를 계속 치료하면서 교합 하나로 설명되지 않는 환자들이 너무 많다는 것을 경험했습니다.

그래서 현재는 턱관절, 저작근, 연관통, 귀 증상과 턱 움직임의 관계, 목과 상부경추, 필요한 경우 전신적인 요소, 그리고 보철과 교합 상태를 각각 나누어 평가합니다.

어떤 환자에게는 교합이 중요한 조건일 수 있습니다. 어떤 환자에게는 그렇지 않을 수 있습니다.

환자를 하나의 이론에 맞추는 것이 아니라 환자에게 실제로 존재하는 문제를 하나씩 찾아가는 방향으로 치료 방식이 변했습니다.

그렇다고 코스텐의 역사적 의미가 사라지는 것은 아닙니다

과학이 발전한다고 과거의 연구자가 모두 틀린 사람이 되는 것은 아닙니다.

한 세대가 현상을 발견합니다. 다음 세대가 그 현상을 설명하는 기전을 검증합니다. 맞지 않는 부분은 버리고, 남은 현상은 더 작은 문제로 나눕니다. 그리고 그중 일부는 새로운 연구 분야로 발전합니다.

코스텐 역시 그런 역사 속에 있다고 생각합니다.

그가 제안했던 직접 압박기전과 교합 중심의 단일 원인론을 지금 그대로 받아들일 필요는 없습니다. 오복만세치과 역시 지금 그렇게 치료하지 않습니다.

그러나 92년 전 턱과 귀 사이의 이상한 연결을 환자에게서 발견하고 의학적으로 질문했던 코스텐의 의미까지 사라지는 것은 아닙니다.

코스텐의 관찰과 오늘날의 진료는 구분해야 합니다

코스텐의 최초 11례를 다시 읽어보면 그가 왜 교합과 구치 지지를 중요하게 생각했는지 이해할 수 있습니다.

초기 환자 상당수는 오래된 의치를 사용하고, 치아를 많이 잃었으며, 구치부 지지가 무너져 턱을 지나치게 깊이 다물 수 있는 상태였습니다.^[1]

코스텐은 의치를 다시 만들거나 구치부 지지를 회복한 뒤 귀 먹먹함, 두통, 이명과 어지럼 등이 함께 변하는 사례를 반복적으로 기록했습니다.^[1][2]

이것은 역사적으로 남아 있는 임상 관찰입니다. 그러나 치료 후 좋아졌다는 사실만으로 낮은 교합고경이 그 증상의 원인이었다고 확정할 수는 없습니다. 코스텐이 제안한 직접 압박기전이 옳았다는 의미도 아닙니다.

오복만세치과 역시 턱관절 진료 초기에는 이러한 역사적 계보의 영향을 받아 교합과 교합고경을 중요하게 생각했습니다. 그러나 임상 경험이 쌓이면서 현재는 관절, 근육, 연관통, 귀 증상, 목과 상부경추, 보철과 교합 상태를 각각 분리해서 평가하는 방식으로 변화했습니다.

코스텐의 치료법을 그대로 따를 필요는 없습니다. 하지만 그가 발견한 임상적 질문까지 잊을 이유도 없습니다. 치료법은 변해도 좋은 임상 관찰은 남습니다.

귀 증상이 있다면 먼저 확인할 점

갑작스러운 청력 저하, 한쪽 귀의 지속적인 이명, 심한 어지럼, 귀 분비물, 발열이나 신경학적 증상이 있다면 턱관절 문제로 단정하지 말고 이비인후과 또는 필요한 의료 평가를 먼저 받아야 합니다.

귀 검사에서 증상을 설명할 이상이 확인되지 않고 턱을 벌리거나 씹을 때 익숙한 귀 주변 통증이 재현된다면 턱관절과 저작근을 함께 평가할 수 있습니다.

참고문헌

본문의 [숫자] 인용 표시와 논문 제목을 통해 원문 또는 서지정보를 확인할 수 있습니다.

1. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. *Ann Otol Rhinol Laryngol.* 1934;43(1):1-15. doi:10.1177/000348943404300101.

코스텐의 최초 논문입니다. 11개 증례와 무치악·과폐구·구치부 지지 문제, 귀·두통 증상 및 당시의 기전 가설을 확인할 수 있는 핵심 원문입니다.

2. Costen JB. Neuralgias and ear symptoms associated with disturbed function of the temporomandibular joint. *JAMA.* 1936;107(4):252-255. doi:10.1001/jama.1936.02770300006002.

관찰 대상을 125례까지 확대한 후속 보고입니다. 초기 환자군의 무치악과 과폐구, 편측 구치 지지 회복 뒤 반응을 코스텐이 다시 설명합니다.

3. Lipp MJ. Temporomandibular symptoms and occlusion: a review of the literature & the concept. *J Colo Dent Assoc.* 1991;69(3):18-22. PMID: 2056150.

코스텐 이후 교합 중심 TMD 개념이 형성되고 그 인과관계가 재검토되는 과정을 다룬 역사적 종설입니다.

4. Hagag G, Yoshida K, Miura H. Occlusion, prosthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. *J Med Dent Sci.* 2000;47(1):61-66. PMID: 12162528.

교합 상태와 TMD의 관계가 확정되지 않았으며 상담·행동수정·물리치료·약물·가역적 구강장치 같은 보존적 치료를 우선해야 한다고 정리한 보철학 종설입니다.

5. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. *Cochrane Database Syst Rev.* 2003;(1):CD003812. doi:10.1002/14651858.CD003812. PMID: 12535488.

예방적이거나 일률적인 교합조정으로 TMD를 치료한다는 근거가 부족하다는 흐름을 이해하는 데 중요한 체계적 문헌고찰입니다.

6. Yatani H. Historical Transition of Prosthodontic Treatments for Temporomandibular Disorders with Special Reference to Splint Therapy, Occlusal Adjustments, and Occlusal Reconstruction. *Ann Jpn Prosthodont Soc.* 2012;4:229-245. doi:10.2186/ajps.4.229.

TMD 치료가 교합조정·교합재구성·스플린트 중심에서 다요인 모델과 가역적 치료 우선으로 변화한 역사를 정리합니다.

7. Carlsson GE. Some dogmas related to prosthodontics, temporomandibular disorders and occlusion. *Acta Odontol Scand.* 2010;68(6):313-322. doi:10.3109/00016357.2010.517412.

보철학과 TMD에서 오랫동안 받아들여졌던 교합 관련 개념을 근거중심 관점에서 재검토한 종설입니다.

8. Racich MJ. Occlusion, temporomandibular disorders, and orofacial pain: an evidence-based overview and update with recommendations. *J Prosthet Dent.* 2018;120(5):678-685. doi:10.1016/j.prosdent.2018.01.033.

TMD·구강안면통증·교합을 여러 치과 분야가 함께 다뤄온 역사와 현대 근거를 보철학 관점에서 정리합니다.

9. Manfredini D, Saracutu OI, Ferrari Cagidiaco E, Ferrari M. EPA Consensus Project Paper: The Relationship Between Prosthodontic Rehabilitations and Temporomandibular Disorders. *Eur J Prosthodont Restor Dent.* 2023. doi:10.1922/EJPRD_2484Manfredini05. PMID: 37265245.

현재 근거만으로 보철적 재활을 TMD 치료법으로 제안할 수 없으며, 교합 특징과 TMD의 단순한 연관을 지지하지 않는다고 정리한 합의문입니다.

10. 대한안면통증구강내과학회 학회 연혁.

1972년 학회 창립, 1983·1984년 교재 발행, 1984년 국가고시 과목 포함, 1996년 TMD 교재 발행, 2005년 레지던트 프로그램 시작과 2008년 전문의 배출을 확인할 수 있는 공식 자료입니다.

11. Greene CS, Türp JC. Temporomandibular disorders: A century-old history of the battle between controversy and denialism. *CRANIO.* Published online April 22, 2026. doi:10.1080/08869634.2026.2658680. PMID: 42018165.

초기의 기계적·구조적 모델에서 현대 근거중심·생물심리사회적 접근으로 이어진 TMD 개념의 변천을 정리한 최신 역사 고찰입니다.

12. Hankey GT. Some observations on Costen's mandibular syndrome: including a review of 100 out of 500 cases. *Proc R Soc Med.* 1958;51(4):225-232. PMID: 13554438.

500례 중 100례를 검토한 역사적 보고입니다. 코스텐이 제시한 직접 압박 해부학은 뒷받침되지 않았고, 귀 통증을 제외한 여러 귀 증상도 저자의 환자군에서는 드물었다고 기록합니다.

※ 이 글은 코스텐 증후군을 하나의 확정된 진단이나 교합치료의 적응증으로 제시하기 위한 글이 아닙니다. 1934년의 역사적 증례 관찰과 당시의 기전 가설, 현대의 근거 및 오복만세치과 자체 임상 경험을 구분해 설명하기 위한 의학 해설입니다.