크라운이나 신경치료, 발치 같은 치과 치료를 받은 뒤 그쪽 얼굴이 아프기 시작하면 대부분 먼저 이렇게 생각합니다.
“치료한 치아에 문제가 생긴 것은 아닐까?”
실제로 치과 치료 후 발생한 통증에서는 치료한 치아와 주변 치아, 치주조직, 치근단, 발치 부위 등에 문제가 없는지를 먼저 확인해야 합니다.
치아 검사로 설명되지 않는 통증이 뺨 전체와 턱관절, 관자놀이까지 퍼진다면 치아 밖에서 시작되는 통증도 살펴봅니다.
턱관절장애(Temporomandibular Disorders, TMD)는 턱관절만 아픈 질환이 아닙니다.
턱관절과 저작근에서 발생한 통증은 얼굴이나 관자놀이, 귀 주변, 때로는 치아 부위까지 느껴질 수 있습니다. TMD는 실제로 대표적인 비치성 구강안면통(non-odontogenic orofacial pain) 가운데 하나입니다.[1][2][3][4]
이 환자분은 왼쪽 크라운 치료 뒤 얼굴 통증이 시작돼, 치료받은 치아 주변이 계속 아프다고 느꼈습니다.
“크라운을 한 뒤부터 왼쪽 얼굴 전체가 아파요”
환자분은 턱관절 통증 때문에 오복만세치과에 내원했습니다.
약 5주 전 오른쪽 치아 두 개를 발치했고, 왼쪽에도 치과 치료를 받았습니다. 왼쪽 크라운 치료는 내원 약 3주 전이었습니다.
오른쪽은 특별한 문제가 없었습니다.
문제는 왼쪽이었습니다.
왼쪽 치료 후 약 3주 동안
- 왼쪽 뺨 전체가 아프고
- 턱이 아프고
- 관자놀이 쪽까지 통증이 올라오고
- 가만히 있어도 아리는 듯한 통증이 나타났습니다.
환자분은 아주 가벼운 몸살 같은 느낌도 함께 있었다고 표현했습니다.
내원 전날에는 기존 치과를 다시 방문해 크라운을 조금 조정했습니다.
그러나 통증은 남아 있었습니다.
치료받은 치아 주변에서 통증이 올라오는 것 같으면서 머리와 얼굴까지 함께 아픈 느낌이 계속되었습니다.
치과 치료 후 아프다고 모두 턱관절은 아닙니다
여기서 가장 먼저 짚어야 할 부분입니다.
크라운 치료 후 통증이 생겼다고 해서 처음부터 턱관절장애라고 판단해서는 안 됩니다.
최근 치과 치료를 받았다면 먼저 실제 치아에 문제가 없는지 확인해야 합니다.
예를 들어 치수의 문제, 치근단 병변, 치주 문제, 치아 파절, 인접 치아의 문제, 발치 부위의 염증이나 감염 등 다양한 치성 원인이 있을 수 있습니다.
특히 발열이나 뚜렷한 부종, 진행되는 안면 종창, 삼키기 어려움, 심한 전신 증상 등이 동반된다면 턱관절 통증이라고 생각하며 기다려서는 안 됩니다.
이 사례에서 환자분이 표현한 ‘몸살 같은 느낌’ 역시 TMD의 전형적인 진단 기준이라고 볼 수는 없습니다.
따라서 이런 전신 증상이 지속되거나 심해진다면 별도의 원인을 확인해야 합니다.
반대로, 치아처럼 느껴지는 통증이 실제 치아에서 시작되지 않을 수도 있습니다
이것이 오늘 글의 핵심입니다.
얼굴은 통증의 위치와 실제 통증 발생원이 항상 일치하지 않습니다.
특히 턱관절과 저작근에서는 연관통(referred pain)이 흔히 나타납니다.
TMD 환자 230명을 조사한 고전적인 연구에서는 85%에서 머리와 얼굴의 다른 부위로 재현되는 연관통이 관찰됐고, 뺨·귀·이마 등이 흔한 연관통 부위였습니다.[5]
또한 근육에서 발생한 통증이 환자에게는 치아가 아픈 것처럼 느껴지는 경우도 알려져 있습니다.
근막통(myofascial pain)이 치아로 연관될 수 있기 때문에, 실제 치아 자체에 통증을 설명할 만한 이상이 없다면 비치성 치통도 감별해야 합니다.[3][6]
실제로 근관치료 후에도 지속되는 ‘치통’을 전문적으로 평가한 연구에서는 일부 환자의 원인이 치아가 아니라 TMD에 의한 연관통으로 진단되었습니다.[7]
따라서
“치아가 아픈 것 같다”
와
“그 치아가 통증의 원인이다”
는 반드시 같은 의미는 아닙니다.
“치아 신경의 문제가 턱관절로 간다”라고 이해하는 것은 정확하지 않습니다
환자분은 다른 곳에서
“크라운 치료를 하면서 신경에 문제가 생기면 그것이 턱관절로 갈 수도 있다”
는 취지의 설명을 들었다고 했습니다.
그러나 이것을 문자 그대로
‘치아 신경의 문제가 턱관절로 이동한다’
라고 이해하는 것은 정확한 설명은 아닙니다.
보다 정확하게 설명하면,
치아와 턱관절, 저작근, 얼굴의 여러 구조물은 삼차신경계 등을 통해 감각정보가 처리되기 때문에 통증이 발생한 위치와 환자가 아프다고 느끼는 위치가 달라질 수 있습니다.
또한 치과 치료를 전후해
- 한쪽으로만 씹게 되거나
- 통증이 걱정되어 턱을 계속 고정하거나
- 이를 맞물려 상태를 반복해서 확인하거나
- 치료 과정에서 턱을 오래 벌리고 있거나
- 평소보다 저작근에 힘을 많이 주는 행동
등이 겹칠 수 있습니다.
하지만 이 환자 한 사례만을 가지고
“크라운 치료가 턱관절장애를 만들었다”
라고 인과관계를 단정할 수는 없습니다.
시간적으로 치료 후 증상이 나타난 것과, 그 치료가 직접적인 원인이었다는 것은 다른 이야기입니다.
턱관절장애는 ‘턱관절에서만’ 아프지 않습니다
국제적으로 사용하는 DC/TMD(Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)에서는 턱관절과 저작근의 통증을 병력과 임상검사를 함께 이용해 평가합니다.[8]
턱관절장애의 증상은 한 가지 모습으로만 나타나지 않습니다.
- 턱관절 통증
- 씹을 때 턱이 아픔
- 뺨이나 교근 부위 통증
- 관자놀이 통증
- 두통
- 입을 벌리거나 다물 때 소리가 남
- 입 벌리기 제한
- 턱이 걸리는 느낌
- 귀 주변 통증이나 불편감
즉,
“턱관절이 아프지 않은데 어떻게 턱관절 문제인가요?”
라는 질문이 반드시 성립하는 것은 아닙니다.
저작근에서 시작된 통증이 얼굴 전체의 불편감으로 느껴지는 경우도 있기 때문입니다.[1][5]
이 환자는 평소에는 딱딱 소리가 나지 않았습니다
환자분이 함께 말씀하신 증상이 있었습니다.
평소 입을 벌리고 다물 때마다 턱관절에서 딱딱 소리가 나는 것은 아니었습니다.
그런데 입을 다문 채 한동안 있다가 턱을 옆으로 움직이면 턱관절에서 소리가 났습니다.
이 사실 하나만으로 환자가 이를 악물었다고 진단할 수는 없습니다.
다만 턱을 오랫동안 고정하고 있거나 평상시 치아를 계속 접촉시키는 습관이 없는지 살펴볼 하나의 임상적 단서가 될 수 있습니다.
평상시에는 위아래 치아가 계속 붙어 있어야 하는 것이 아닙니다.
씹거나 삼키는 등의 기능을 하지 않을 때에는 턱과 저작근에 과도한 힘을 주지 않는 것이 중요합니다.
이전에는 턱관절 때문에 치료받은 적이 없었습니다
환자분은 이전까지 이런 턱 통증을 경험하지 않았다고 했습니다.
20대 때 턱에 충격을 받은 경험은 있었지만, 이후 특별한 턱관절 증상으로 치료받은 병력은 없었습니다.
그래서 이번 통증을 처음에는 턱관절 문제라고 생각하지 못했습니다.
실제로 환자분에게는
“크라운 치료 후부터 아팠다”
는 시간적 단서가 너무 강했습니다.
통증이 시작된 시점과 치과 치료 시점이 거의 겹쳤기 때문입니다.
그러나 통증의 분포를 자세히 들어보면 한 개 치아에만 국한된 느낌이 아니었습니다.
왼쪽 뺨과 턱, 측두부까지 넓게 이어졌습니다.
가장 심할 때 통증점수는 9~10점이었습니다
초진 당시 통증은 상당히 심했습니다.
환자분이 표현한 최고 통증점수는
9~10점
이었습니다.
내원 직전 하루 이틀 동안에도
7~8점
수준의 통증이 있었다고 했습니다.
통증 때문에 제대로 잠을 잘 수 없었고, 약을 먹으면 조금 괜찮다가 약효가 떨어지면 다시 통증이 올라왔습니다.
약을 계속 복용하면서 위장도 불편해졌다고 했습니다.
통증과 식사 문제 등이 겹치면서 체중도 상당히 감소한 상태였습니다.
잠깐 짚고 넘어가는 VAS와 NRS
진료실에서는 흔히 환자에게
“통증이 하나도 없는 것을 0점, 상상할 수 있는 가장 심한 통증을 10점이라고 하면 지금 몇 점입니까?”
라고 질문합니다.
진료실에서는 이런 통증점수를 VAS라고 표현하기도 하지만, 숫자를 직접 고르는 방식은 측정학적으로 NRS에 해당합니다.
그러나 학술적으로 엄밀하게 구분하면 이것은 NRS(Numeric Rating Scale)입니다.
VAS — Visual Analogue Scale
원래의 VAS는 숫자를 고르게 하는 방법이 아닙니다.
보통 약 100 mm 길이의 선을 제시한 뒤 환자가 자신의 통증 정도에 해당하는 위치를 직접 표시하고, 그 거리를 측정합니다.
NRS — Numeric Rating Scale
NRS는 환자가
0~10 가운데 자신의 통증 정도를 가장 잘 나타내는 숫자를 선택하는 방법입니다.
따라서 이번 사례의 9~10점, 7~8점, 0점은 측정 방법상 정확하게는 NRS-11에 해당합니다.
VAS와 NRS는 통증 평가 연구에서 높은 관련성을 보이지만 완전히 동일한 측정도구는 아닙니다.
Hjermstad 등의 체계적 문헌고찰에서는 VAS, NRS, VRS가 모두 통증 강도 평가에 사용될 수 있었으며, 특히 NRS는 임상적으로 사용하기 쉽고 환자의 응답 완성도가 높은 장점이 있었습니다.[9]
따라서 이 글의 9~10점, 7~8점, 0점은 NRS로 표기합니다.
통증점수 9~10점에서 0점으로
환자분은 곧 여행을 앞두고 있었습니다.
너무 멀리 거주하고 있었기 때문에 자주 내원하기도 쉽지 않은 상황이었습니다.
우선 보존적인 치료를 시행하고 2주분 약을 처방했습니다.
이 진료는 건강보험 진료로 진행되었습니다.
그리고 다음에 환자분을 다시 만났을 때 경과는 매우 달라져 있었습니다.
환자분은 말했습니다.
“턱관절은 아프지 않았어요.”
통증점수는
0점
이었습니다.
식욕이 돌아오고 체중이 약 3kg 늘었습니다
턱관절과 체중 감소·증가에 관한 연구도 있습니다
턱관절장애가 있다고 해서 모든 환자의 체중이 줄어드는 것은 아닙니다. 그러나 통증과 입 벌림 제한 때문에 씹고 삼키는 일이 불편해지면 식욕, 음식 선택과 섭취량이 달라질 가능성은 연구에서도 확인됩니다.
통증이 가라앉은 뒤 환자분은 계획했던 여행도 다녀왔습니다.
운동도 많이 했다고 했습니다.
처음 왔을 때는 통증 때문에 제대로 잠을 자지 못하고 식욕도 떨어져 체중까지 감소했던 분이었습니다.
그런데 다음 방문에서는
- 통증 0점
- 여행 가능
- 운동 가능
- 식욕 회복
- 체중 약 3kg 증가
라는 변화를 이야기했습니다.
수면도 달라졌습니다
특히 인상적이었던 것은 수면이었습니다.
환자분은 약 20년 가까이 푹 자본 기억이 거의 없다고 했습니다.
이전 생활은 대략
새벽 2시 취침 → 오전 5시 기상
이었다고 했습니다.
그런데 통증이 없어진 뒤에는
새벽 1시 이전 취침 → 오전 7시 기상
으로 수면 시간이 늘었습니다.
중간에 깨지도 않았다고 했습니다.
다만 여기에서 한 가지는 분명히 해야 합니다.
이 한 증례를 근거로 턱관절 치료가 20년 된 수면 문제를 치료했다고 말할 수는 없습니다.
이 기록은 극심한 통증이 줄고 식사와 활동량, 생활 리듬이 함께 회복되는 동안 환자가 잠도 좋아졌다고 말한 경과입니다. 턱관절 치료가 20년 된 수면 문제를 직접 치료했다고 해석하지는 않습니다.
통증이 없어졌다고 해서 원인을 100% 증명한 것은 아닙니다
이 사례에는 또 하나 중요한 의미가 있습니다.
치료 후 통증이 없어졌다는 사실만으로 처음 통증의 모든 원인을 역으로 확정할 수는 없습니다.
특히 이번 사례는 크라운 치료와 증상 발생의 시간적 연관성이 있었습니다.
그러나
시간적으로 먼저 있었다는 것과 원인이라는 것은 다릅니다.
또한 턱관절장애 자체도 하나의 원인만으로 설명되는 질환이 아닙니다.
턱관절, 저작근, 생활습관, 수면, 스트레스, 통증에 대한 반응 등 여러 요소가 함께 영향을 미칠 수 있습니다.[1][8]
그렇다면 크라운 치료 후 얼굴까지 아프다면 어떻게 해야 할까요?
순서가 중요합니다.
1. 먼저 치료한 치아를 확인합니다
최근 크라운, 신경치료, 발치 등의 치료를 받았다면 치아와 주변 조직에 실제 문제가 없는지 먼저 살펴봐야 합니다.
2. 통증의 범위를 확인합니다
치아 하나만 아픈지,
아니면
턱 → 뺨 → 귀 주변 → 관자놀이
처럼 넓게 퍼지는지를 확인합니다.
3. 턱의 움직임과 관계를 살펴봅니다
- 씹을 때 더 아픈가?
- 입을 벌리면 달라지는가?
- 이를 악물면 통증이 재현되는가?
- 교근이나 관자놀이를 눌렀을 때 익숙한 통증이 재현되는가?
이런 정보가 중요합니다.
DC/TMD에서도 환자가 평소 느끼던 familiar pain, 즉 ‘익숙한 통증’을 검사 과정에서 재현할 수 있는지가 중요한 진단 요소 가운데 하나입니다.[8]
4. 필요하면 턱관절과 저작근도 함께 봅니다
치아에서 통증을 충분히 설명할 수 없는데도 뺨과 턱, 관자놀이까지 통증이 이어진다면 턱관절과 저작근도 함께 봅니다.
이런 경우라면 턱관절과 저작근도 확인해보세요
치과 치료 후 아래 증상이 계속된다면 치아만 반복해서 보지 말고 턱관절과 저작근도 확인합니다.
- 치료한 치아만이 아니라 뺨 전체가 아프다
- 턱관절 주변까지 아프다
- 관자놀이까지 아프다
- 치과에서는 치아에 특별한 문제가 없다고 한다
- 씹거나 악물 때 증상이 달라진다
- 아침에 턱과 얼굴이 뻐근하다
- 입을 벌리거나 턱을 움직이면 증상이 달라진다
- 턱관절에서 소리나 걸림이 생겼다
- 통증 위치가 계속 넓게 변한다
이런 경우 “치아가 아니라 무조건 턱관절이다”가 아니라,
“통증의 발생원을 조금 더 넓게 찾아봐야 한다”
는 의미입니다.
반대로 이런 경우에는 먼저 다른 원인을 확인해야 합니다
턱이 아프다고 해서 모든 안면 통증이 턱관절장애인 것도 아닙니다.
특히
- 얼굴이 눈에 띄게 붓는다
- 발열이 지속된다
- 발치 부위가 심하게 붓거나 고름이 난다
- 삼키거나 숨쉬기 어렵다
- 얼굴 감각이 갑자기 변한다
- 신경학적인 이상이 발생한다
- 통증이 빠르게 악화된다
- 치료한 치아에서 명확한 치성 병변이 확인된다
등의 경우에는 다른 원인을 우선 확인해야 합니다.
구강안면부에는 치과질환뿐 아니라 신경병성 통증, 두통질환, 부비동·귀 질환 등 다양한 질환이 비슷한 증상을 만들 수 있기 때문입니다.[2][3][4][10]
이 사례가 알려주는 것
이번 환자분은 처음에는
“크라운 치료를 받은 쪽이 아프니까 크라운이나 치아 신경에 문제가 생긴 것 같다.”
고 생각했습니다.
그런데 통증의 범위는 한 개의 치아보다 훨씬 넓었습니다.
뺨 전체와 턱, 관자놀이까지 이어졌고 최고 통증점수는 9~10점에 달했습니다.
잠을 못 잘 정도로 아팠고, 약을 반복해서 복용하면서 위장 불편과 식욕 저하, 체중 감소까지 나타났습니다.
보존적인 턱관절 진료 이후 다음 내원에서는 통증점수가 0점이 되었고 여행과 운동이 가능해졌으며, 식욕과 체중도 회복되고 수면도 좋아졌다고 했습니다.
멀리 거주하고 있었기 때문에 정기적인 추가 치료를 이어가기보다는,
다시 아플 경우 내원하기로 하고 치료를 종료했습니다.
Take Home Message
치과 치료 뒤 시작된 통증이라고 해서 반드시 치료한 치아가 원인은 아닙니다.
먼저 치아와 발치 부위 등에 문제가 없는지 확인하는 것이 중요합니다.
그런데 치아에서 통증을 충분히 설명할 수 없고,
뺨·턱·관자놀이까지 넓게 통증이 이어진다면 턱관절과 저작근에서 발생하는 통증도 함께 생각해볼 필요가 있습니다.
반대로 턱관절에서 소리가 난다고 해서 모든 얼굴 통증을 턱관절장애라고 단정해서도 안 됩니다.
결국 중요한 것은
“어디가 아픈가?”만 보는 것이 아니라 “통증이 실제로 어디에서 시작되는가?”를 찾아가는 것입니다.
턱관절 중점진료 오복만세치과
오복만세치과에서는 턱관절과 저작근을 진찰하고 입 벌림과 턱의 움직임을 확인합니다. 악물기와 치아 접촉 습관, 얼굴·관자놀이 통증, 수면과 생활습관도 함께 살펴봅니다.
치과 치료 후 시작된 통증이라 하더라도 먼저 치성 원인을 구분하고, 그 이후에도 설명되지 않는 통증이 남아 있다면 턱관절과 저작근을 함께 평가하는 것이 중요합니다.
참고문헌
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영상 설명
치아가 아픈 것 같지만 치아만으로 설명되지 않을 때
치과 치료 뒤에도 뺨·턱·관자놀이까지 통증이 이어질 때, 치아 원인을 먼저 확인하고 턱관절·저작근의 연관통을 추가로 구분하는 흐름을 설명합니다.
차라리 이를 다 뽑아주세요… 알고 보니 턱관절 문제였습니다!
치아 통증처럼 느껴지는 불편감이 반복될 때 치아 자체 문제와 턱관절·저작근 관련 통증을 함께 구분해 보는 흐름을 설명하는 영상입니다.