一次复发伴眼痛的双侧颞下颌关节疼痛病例

这是一名20岁男性在2021至2022年接受诊疗的去标识化病例。双侧颞下颌关节疼痛多次复发，其中一次伴有头痛和双眼疼痛。

首次疗程在不适几乎消失后结束，但约2个月后右侧颞下颌关节痛复发；再约9个月后，双侧酸痛伴头痛和双眼痛；又约7个月后，因难以描述的酸胀不适再次就诊。

患者称某次注射治疗后的第二天起头痛和眼痛消失。这一时间关系有临床价值，但不能证明眼痛源自颞下颌关节。

各次发作均分别评估。之后一次随访中，患者明确表示目前无不适，但这不保证今后永久不再复发。

病例总体概览

主要症状为反复双侧颞下颌关节痛。首次疗程包含1次注射，在不适很少后结束；约2个月后的右侧复发未使用注射。

之后伴双侧下颌痛、头痛和眼痛的复发包括1次注射和2次其他保守诊疗；约7个月后的最后一次复发包括1次注射和1次其他保守诊疗。

复发不自动表示既往治疗失败。每次发作的疼痛侧别、伴随症状、张口、咀嚼及肌肉情况不同，均在选择诊疗前重新评估。

眼痛与下颌症状分别评估

约9个月后的复发中，下颌不适伴头痛和双眼痛。患者称眼科检查未发现异常。

患者转述眼科正常并不能单独确定为颞下颌关节牵涉痛。还需考虑视觉警示信号、眼部原因，以及下颌痛与眼痛在时间、侧别和诱因上是否共同变化。

首次就诊表现

患者诉双侧颞下颌关节痛约一周，偶有搏动样疼痛，但进食无明显不适、张口尚可且无下颌响声。

进食和张口功能保留、无响声是重要信息，但并不表示没有疼痛。需同时评估疼痛部位与起始、下颌运动以及关节和肌肉压痛。

首次疗程如何结束

进行了1次注射治疗。下次就诊时患者表示几乎无不适，确认状态后结束首次疗程。

这一个体反应不表示所有双侧颞下颌关节痛患者都需要注射，或一次治疗就会得到相同结果。

约2个月后右侧颞下颌关节痛复发

首次为双侧疼痛，而此次复发以右侧颞下颌关节为主。采用未注射的保守诊疗，此后患者未为进一步治疗复诊。

未再就诊不能证明症状完全消失或长期未复发。本次未记录头痛和眼痛，因此与之后的复发分开分析。

约9个月后复发伴头痛和双眼痛

患者描述双侧颞下颌关节周期性酸痛，前一天加重。张口与咀嚼无明显受限，但伴头痛和轻度双眼痛。

此次为双侧而非仅右侧。患者转述眼科无异常只是其中一项信息，不能证明眼部在所有方面均正常，也不能证明疼痛由下颌引起。

避免重复开具塞来昔布

患者正在服用眼科开具的西乐葆（塞来昔布）。发现成分重复后，本院处方中去除了塞来昔布。

应告知医生药名、成分、剂量、频次、开始日期、剩余药物及既往不良反应。本次调整基于当时掌握的处方信息，不是建议患者自行停药或改药。

1次注射后的变化

下次就诊时患者表示明显改善，但左侧下颌仍有轻微不适；头痛和眼痛自治疗后第二天起消失。

不能仅凭这一时间反应推断所有眼痛或头痛的病因，也不能预测相同结果。自然波动、睡眠、环境、药物和压力均可能影响症状。

第3次就诊时下颌症状再次出现

虽然头痛和眼痛已减轻，但患者出现咀嚼不顺、张口困难、耳下酸痛、先卡住再张开的感觉，并觉得张口比以前更受限。

本次复发疗程包括1次注射和2次其他保守诊疗。之后没有治疗性复诊，因此不能声称已在诊室确认完全恢复或长期无复发。

约7个月后因模糊酸胀感再次就诊

不适并不严重，张口和咀嚼也不痛，但症状时好时坏，来诊前一周持续有难以描述的不适。本次复发未记录头痛或眼痛。

首次就诊进行了1次注射，第二次采用未注射的保守诊疗，之后未再为治疗复诊。

最终状态如何确认

在之后一次随访中，患者直接表示目前没有不适症状。这不同于仅因未再治疗就推断已经恢复。

即使直接确认当时无不适，也不能证明今后永不复发。

复发是否意味着既往治疗失败？

不一定。颞下颌关节和咀嚼肌症状可能减轻后，随日间紧咬、可能的睡眠磨牙、睡眠不足、压力、硬韧食物、长时间说话、姿势、颈肩紧张、外伤、过度张口或其他未知因素再次出现。

复发时应重新评估当前疼痛部位和强度、张口、响声、咀嚼、肌肉及新伴随症状。以前有效的治疗也不会自动重复。

复发伴眼痛时需检查什么

眼痛可来自干眼或眼表疾病、眼压相关问题、偏头痛、鼻窦疾病或神经系统原因。与颞下颌关节痛同时出现并不表示两者属于同一疾病。

需优先眼科或急诊评估的警示信号

突发视力下降或视野变化、严重充血伴突然剧烈眼痛、复视、光晕、眼球运动时剧痛、剧烈头痛伴反复呕吐、面部或肢体感觉异常、单侧肢体无力或言语含糊时需尽快评估。

排除警示信号后，可比较眼痛与下颌痛是否同侧、是否随下颌运动或紧咬共同变化，以及是否伴太阳穴或咀嚼肌不适。

眼部或面部疼痛就是三叉神经痛吗？

“面部神经痛”这一宽泛说法不等同于具体诊断“三叉神经痛”。后者需评估短暂剧烈的电击样发作、持续数秒至数分钟、洗脸刷牙或说话等轻微刺激诱发，以及是否沿三叉神经分布。

本病例的头痛和双眼痛并未被诊断为三叉神经痛。

本病例要点

张口正常且无响声仍可疼痛

首次就诊时进食和张口功能保留且无响声，但仍有双侧颞下颌关节疼痛和间歇搏动痛。不能仅靠张口幅度和响声判断疼痛。

每次复发表现不同

依次表现为双侧疼痛、右侧疼痛、伴头痛和眼痛的双侧疼痛、随后卡顿与张口困难，最后为模糊酸胀感，每次都需重新评估。

眼痛仅在一次复发中记录

首次及最后一次复发记录中没有眼痛，眼痛只在约9个月后的双侧复发中出现。不同时间的症状不应混在一起。

治疗反应不能证明病因

头痛和眼痛次日消失是重要过程信息，但不是颞下颌关节导致这些症状的直接证据。

未复诊与直接随访确认不同

部分发作后没有治疗性复诊，因此不能推断已恢复。最后一次复发后通过单独随访直接确认目前无不适，但不保证永久消失。

总结

首次双侧颞下颌关节疼痛时，进食和张口功能保留且无响声。1次注射后不适很少，首次疗程结束。

约2个月后右侧关节痛复发，未使用注射。约9个月后双侧酸痛伴头痛和双眼痛复发；避免了塞来昔布重复用药，患者报告注射后第二天起头痛和眼痛消失。

之后下颌卡顿、咀嚼困难和张口受限再次出现。约7个月后因模糊酸胀感接受了短期诊疗，之后随访确认目前无不适。

本病例显示，颞下颌关节疼痛复发时部位、功能变化和伴随症状可不同。某次眼痛在诊疗后改善不能确定其来自颞下颌关节，也不能预测他人反应。

参考资料

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Schiffman E等. Diagnostic criteria for headache attributed to temporomandibular disorders. Cephalalgia. 2012;32(9):683–692. DOI: 10.1177/0333102412446312。

参考了美国国立牙科与颅面研究所的TMD指南，用于界定一般评估边界。

Lee SY等. From TMJ to 3D Digital Smile Design with Virtual Patient Dataset for diagnosis and treatment planning. Journal of the Korean Academy of Esthetic Dentistry. 2021;30(2):71–90. DOI: 10.15522/jkaed.2021.30.2.71。

常见问题

张口正常且无响声也会有关节痛吗？

会。张口和响声很重要，但不能单独决定是否疼痛，还需评估部位、持续时间、运动及关节肌肉压痛。

一次注射后改善就代表永久结束吗？

不能。症状较轻时可以结束疗程，但仍可能复发；需要重新评估，而不是自动重复同一治疗。

颞下颌关节复发时会伴眼痛吗？

可以同时出现，但应先考虑眼部疾病和警示信号。同时发生及治疗反应都不能证明因果。

每次复发都应重复以前的治疗吗？

不能。应先重新评估当前疼痛部位、张口、响声、肌肉情况及新症状。