晨起突然下颌疼痛时需要检查什么

这是一则去标识化诊疗故事：患者前一天尚无特别不适，醒来后却出现新的沉重下颌痛和咀嚼痛。诊疗中区分了既往关节弹响与新发疼痛，并评估关节、肌肉、牙齿及张口功能。

记录显示共进行3次门诊诊疗，其中2次包含注射治疗。之后患者主观表示不适减少约80%至90%，常规随访结束。这并不表示3次诊疗或2次注射是标准方案，也不能证明病因是睡眠时咬紧牙齿。

醒来后开始的下颌疼痛

患者称前一天没有特别的下颌疼痛，醒来后下颌感到沉重和疼痛，早餐咀嚼时疼痛更加明显。

晨起突发下颌疼痛

下颌沉重、钝痛感

咀嚼时加重的疼痛

张口过程中的钝痛

既往已存在的关节弹响

新发疼痛比原有弹响更值得关注

仅凭晨起发病不能诊断睡眠磨牙或咬紧牙齿。夜间下颌负荷只是可能原因之一，还需鉴别牙齿或牙龈疾病、关节痛、咀嚼肌痛、外伤、感染等。

晨起下颌疼痛的可能相关因素

可能因素包括睡眠磨牙或咬紧牙齿、睡姿压迫单侧下颌、前一天长时间咀嚼坚韧食物或口香糖、长时间说话或唱歌、白天咬紧导致肌肉疲劳、既有关节状态变化、特定牙齿或修复体问题、感染、炎症、外伤或短暂肌肉痛。

磨牙或咬紧牙齿可发生在睡眠或清醒时，严重时可能影响下颌或面部疼痛、疲劳、头痛及牙齿损伤，但仅凭晨起下颌疼痛不能确认睡眠磨牙。

牙齿磨耗及舌或颊黏膜压痕可作为参考线索，但不能单独判断当前睡眠咬紧的强度和频率。

为何不能把晨起疼痛直接诊断为磨牙

线索可能包括醒来后下颌或面颊疲劳、太阳穴头痛、感觉曾咬紧牙齿、牙齿受压或敏感、家人听到磨牙声、牙齿磨耗或裂纹、修复体反复破损及晨起张口僵硬，但这些都不是睡眠磨牙的特异表现。

评估需综合患者晨起症状、他人观察到的磨牙声、牙齿和修复体、咬肌与颞肌压痛、张口及下颌运动、打鼾和睡眠呼吸线索，必要时进行睡眠相关评估。

区分原有关节弹响与新发疼痛

下颌弹响并不少见。长期存在但无疼痛或张口受限的弹响本身不能说明病情突然恶化。本病例的重要变化是新发疼痛和咀嚼不适，而不是原有弹响。

需要了解弹响开始时间、疼痛是否同时出现、弹响瞬间是否疼痛、弹响后是否更易张口、是否卡顿或锁闭、咀嚼和打哈欠是否加重疼痛、张口是否减少及咬合感觉是否改变。

若出现新发疼痛、张口减少、反复卡顿、咀嚼困难、弹响突然改变或咬合感觉变化，应同时评估弹响与功能。弹响与疼痛可同时出现，但意义不同。

即使能张口也不能忽视疼痛

患者能够张口，但运动过程中出现钝重疼痛。需要评估的并不只有只能张开一至两指宽的严重受限。

张口时耳前疼痛、咬肌或颞肌牵拉、偏斜、张口中途卡顿、咀嚼或咬紧时疼痛、大幅张口后闭口痛，以及较平时更不舒适，都是有意义的功能变化。

应避免在家忍痛反复达到最大张口。若症状持续，可在临床中评估舒适张口范围、疼痛开始点及运动轨迹。

咀嚼痛有助于判断来源

需分别考虑耳前关节、咬肌、颞肌、特定牙齿、牙龈和牙周组织、修复体和种植体，以及咀嚼时牙齿接触。

咀嚼越久越疲劳

考虑咀嚼肌反复使用和疲劳。

第一口就疼

优先检查特定牙齿及既有关节或肌肉疼痛。

仅咬某一颗牙时锐痛

应优先评估牙裂、牙髓、牙周及修复体问题。

每次咀嚼耳前都疼

评估关节疼痛及运动。

打哈欠或大幅张口也疼

除咀嚼负荷外，还需评估关节运动及实际张口功能。

必须鉴别牙源性疼痛

即使患者描述为下颌痛，疼痛中心也可能是某颗牙。咬合时锐痛、松咬时疼痛、冷热敏感、感觉牙齿先接触、疑似牙裂、修复体或种植体疼痛、牙龈肿胀出血、食物嵌塞及近期牙科治疗都是重要线索。

牙裂、牙髓及牙周疾病也可能在咀嚼时产生更明显疼痛，因此需分别评估关节或肌肉疼痛与牙源性疼痛。

X线影像只是诊断的一部分

颞下颌关节X线可提供骨性结构、左右形态、退行性骨改变、张闭口时关节位置以及既往外伤或结构变化的信息。

单张影像不能确定睡眠咬紧、晨起疼痛的确切病因、肌肉痛、特定牙痛、关节弹响的全部原因、当前疼痛强度或必须采用的治疗。

急性疼痛早期可能没有明显骨改变，影像结构变化也可能与当前症状无关。应结合发病和持续时间、咀嚼与打哈欠时变化、张口范围和轨迹、压痛、牙齿情况、弹响或卡顿，以及感染和外伤警示征象解读。

本病例记录的诊疗

记录显示共3次门诊，其中2次包含注射治疗。治疗选择综合考虑疼痛主要位于关节还是肌肉、强度和持续时间、咀嚼与张口、卡顿或锁闭、压痛、牙齿和修复体、影像、既往疾病与用药以及患者目标。

本病例使用注射并不表示注射是晨起下颌疼痛的标准治疗。可根据个体情况选择暂时调整下颌负荷和饮食、药物、物理和保守诊疗、习惯与睡眠评估、渐进运动、选择性注射、适应证明确时使用装置，以及症状持续时追加影像或转诊。

怀疑睡眠咬紧就需要口内装置吗？

并非所有人都需要装置。应先评估牙齿磨耗或裂纹、修复体破损、他人观察到的磨牙、晨起疲劳、肌肉压痛、关节痛或卡顿、打鼾和睡眠呼吸暂停可能性，以及预期作用和局限。

装置可用于保护牙齿并帮助部分患者管理症状，但不能保证完全停止所有睡眠相关咀嚼肌活动。TMD装置与睡眠呼吸暂停用下颌前移装置的目的和设计不同。

3次诊疗后的主观变化

患者主观表示下颌不适较初期减少约80%至90%，病历显示常规诊疗结束。该百分比并非仪器测量的治疗效果。

自然恢复、减少下颌使用、避免坚韧食物和大幅张口、睡眠与休息、药物、物理诊疗、注射、疼痛感知变化、生活方式改变及非特异性效应都可能参与。

本病例不能说明3次诊疗可治愈所有晨起下颌疼痛、2次注射会产生相同结果、睡眠咬紧已被证实、不会复发或所有患者都需要相同诊疗。

症状改善后何时需要再次评估

结束常规就诊表示当时未计划继续定期复诊，并不代表永久治愈。若晨起疼痛复发、张口减少、出现卡顿或锁闭、咀嚼或打哈欠疼痛持续、咬合感觉改变、特定牙齿疼痛、肿胀发热或关节弹响突然改变，应再次评估。

建议记录的内容

发病与部位

记录前一天是否正常、疼痛是在醒来即刻还是早餐时出现、突然还是逐渐发生，以及位于左侧或右侧、耳前关节、面颊肌肉、太阳穴、特定牙齿，或是否延伸至下颌下方和颈部。

下颌功能

记录张口是否较平时减少、约能容纳几指、是否偏斜、卡顿或锁闭、是否出现新弹响，以及张口或闭口哪一动作更疼。

咀嚼与日常活动

记录咀嚼是否加重疼痛、坚韧食物是否更不适、是否偏侧咀嚼、前一天是否长时间嚼口香糖或坚韧食物、是否长时间说话或唱歌，以及近期牙科治疗。

睡眠相关线索

记录他人是否听到磨牙、醒来是否有咬紧感、睡眠时是否压迫单侧面部、是否打鼾或呼吸暂停、睡眠时长、晨起头痛及口干。

警示征象

记录肿胀、发热、严重牙痛、外伤、面部感觉异常、突发剧烈头痛及进食饮水困难。这些记录有助于决定评估方向，但不能单独确诊。

临床检查内容

张口与下颌轨迹

评估舒适和最大张口、疼痛开始点、是否真正受限、检查后疼痛、偏斜、运动轨迹、卡顿、锁闭及能否闭口。

关节与肌肉

检查耳前压痛、弹响出现时点和位置、咀嚼或大幅张口痛、左右功能差、咬肌和颞肌压痛、是否重现熟悉疼痛及肌肉紧张不对称。

牙齿、牙龈、睡眠与习惯

评估龋齿、牙裂、牙髓和牙周状态、修复体和种植体、特定牙齿咬合痛、睡眠磨牙线索、白天咬紧、睡姿、打鼾或呼吸暂停、前一天的下颌使用、压力及睡眠不足。

TMD是一组涉及颞下颌关节及下颌运动肌肉的疼痛和功能障碍。需综合病史、功能检查、必要影像及牙科评估。

需要尽快评估的警示征象

下颌功能变化

突然只能张开一至两指宽、持续锁闭、下颌张开后无法闭合、咬合突然改变或无法进食饮水，不应当作普通晨起疲劳等待。

感染、牙齿问题与外伤

面部或下颌下肿胀发热、发烧、严重牙痛、流脓或明显牙龈肿胀、牙齿或修复体破裂松动、跌倒或撞击后疼痛、咬合改变、出血或严重肿胀，需要尽快评估。

神经系统征象

面部麻木或无力、突发极剧烈头痛、言语含糊、单侧肢体无力、视力变化或意识改变，需要接受医学评估，不能仅以颞下颌关节问题解释。

临床解读

患者既往有关节弹响，但本次出现新的沉重下颌痛、咀嚼时更明显的疼痛及张口过程中的钝痛。并未因晨起发病就直接诊断睡眠咬紧。

诊疗中区分既有弹响与新发疼痛，并评估张口、下颌运动、关节、咀嚼肌、牙齿和影像。完成包括2次注射在内的3次门诊后，患者主观表示改善约80%至90%。

实际要点是：即使能够张口且过去已有弹响，当出现新的晨起疼痛和咀嚼困难时，也应评估关节、肌肉和牙齿，而不能认定原有弹响或睡眠咬紧解释了全部问题。

常见问题

晨起突然下颌疼痛就是磨牙吗？

这是可能原因之一，但仅凭晨起疼痛不能确认。还应检查牙齿和牙龈、关节和肌肉、睡姿及前一天的下颌使用情况。

以前就有弹响，但现在新出现疼痛，怎么办？

应区分原有弹响与新发疼痛，并同时评估弹响时点、疼痛、张口减少及卡顿或锁闭。

张口良好也可能有关节或肌肉问题吗？

可能。即使没有严重受限，也可评估运动时疼痛、偏斜及咀嚼或咬紧时的变化。

可以在家反复测试最大张口吗？

应避免忍痛强行反复张口。记录舒适张口范围、疼痛开始点及卡顿情况，若症状持续应接受评估。

X线能看出睡眠咬紧吗？

不能。X线主要显示骨性结构和关节位置。判断睡眠咬紧需结合症状、牙齿和肌肉情况、观察信息及必要时的睡眠评估。

只有弹响也需要治疗吗？

若弹响不伴疼痛、受限或反复卡顿，可能无需治疗。新发疼痛和功能改变更重要。

本病例使用了注射吗？

是的，3次门诊中有2次包含注射治疗，但这不表示注射是所有晨起下颌疼痛的标准治疗。

改善80%至90%是客观数值吗？

不是，这是患者的主观报告。自然恢复、休息、饮食和习惯变化及多种诊疗因素都可能参与。

结束就诊就代表永久治愈吗？

不是，只表示当时未计划继续常规复诊。若疼痛或功能变化复发，可能需要再次评估。

哪些情况需要尽快就医？

若突然严重张口受限、无法闭口、面部或下颌下肿胀伴发热、严重牙痛、外伤、咬合突然改变或进食饮水困难，应尽快评估。

参考文献

National Institute of Dental and Craniofacial Research. TMD (Temporomandibular Disorders). https://www.nidcr.nih.gov/health-info/tmd

National Institute of Dental and Craniofacial Research. Bruxism. https://www.nidcr.nih.gov/health-info/bruxism

Schiffman E等. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for Clinical and Research Applications. Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28(1):6-27. DOI: 10.11607/jop.1151. PMID: 24482784。

Rossetti LM等. Association between sleep bruxism and temporomandibular disorders: a polysomnographic pilot study. Cranio. 2008;26(1):16-24. DOI: 10.1179/crn.2008.004. PMID: 18290521。

Jonsgar C等. Sleep bruxism in individuals with and without attrition-type tooth wear. Journal of Dentistry. 2015;43(12):1504-1510. DOI: 10.1016/j.jdent.2015.10.002. PMID: 26455540。

Kapos FP等. Temporomandibular disorders: a review of current concepts in aetiology, diagnosis and management. Oral Surgery. 2020;13(4):321-334. DOI: 10.1111/ors.12473. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8631581/